Сестринский диагноз
Вы будете перенаправлены на Автор24
Компоненты сестринского диагноза и требования к нему
Сестринский и врачебный диагнозы являются абсолютно разными понятиями. Если врачебный диагноз подразумевает определение патологического процесса с отражением его локализации, тяжести течения и причины появления, то сестринский диагноз заключается в описании внешних реакций пациента на этот патологический процесс.
Сестринский диагноз является этапом сестринского процесса, выполнение всех элементов которого в совокупности способствует более быстрому восстановлению больного и освобождает лечащего врача от некоторых обязанностей.
Этапы сестринского процесса:
Готовые работы на аналогичную тему
Сестринский диагноз включает в себя три компонента: собственно формулировка болезненной реакции адаптации, причина проблемы и проявления болезненной реакции.
Сестринский диагноз должен соответствовать нескольким условиям:
Классификация проблем пациента, определяющих сестринский диагноз
Существуют несколько классификаций проблем пациента в зависимости от определяющего критерия.
Так, в зависимости от срочности решения и важности проблемы могут быть приоритетными, или первоочередными, и второстепенными.
Приоритетные проблемы – это проблемы пациента, представляющие опасность для жизни больного или угрозу жизни окружающим людям, а также способствующие ухудшению течения заболевания или являющиеся факторами риска развития осложнений.
К второстепенным проблемам относятся социальные вопросы, не требующие немедленного разрешения.
В зависимости от лица, определяющего проблемы, они подразделяются на объективные (определяемые медицинской сестрой) и субъективные (выдвигаемые самим пациентом).
В зависимости от временного периода, в котором проблемы возникают, они бывают настоящими (фактическими, актуальными, действительными, имеющимися на момент осмотра) и потенциальными, возникновение которых вероятно в ближайшем будущем.
Примерами потенциальных проблем могут служить: риск появления пролежней у малоподвижного или неподвижного пациента; риск травм и падений в связи с головокружением; риск обезвоживания у пациентов с частым жидким стулом и рвотой; риск самоубийства и суицидальных попыток в связи с особенностями психического состояния пациента; риск ухудшения течения болезни вследствие неправильного приема лекарственных препаратов и др.
В зависимости от типа реакции пациента на заболевание, связанные с ним проблемы подразделяются на следующие категории:
Три последние группы сестринских проблем (диагнозов) иногда объединяют в одну группу (психосоциальную).
Постановка сестринского диагноза
Постановка сестринского диагноза
На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.
План изучения проблем пациента:
1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;
2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;
3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.
Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.
Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения.
Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.
Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.
Планирование сестринского процесса
Составление плана медицинских мероприятий преследует определеные цели, а именно:
1) координирует работу сестринской бригады;
2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;
3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;
4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);
5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;
6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.
Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.
Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:
1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;
2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:
а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;
б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;
в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;
г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;
3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения. 4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ. Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.
На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Продолжение на ЛитРес
Читайте также
Опрос для установления диагноза
Опрос для установления диагноза До начала опроса надлежит предварительно обеспечить соблюдение определенных необходимых требований. Помещение, где проводится беседа, должно быть в достаточной степени звуконепроницаемым; нужно заранее позаботиться о том, чтобы беседа
Надежность диагноза
Надежность диагноза Постановка диагноза — это процесс распознавания болезни и отнесения ее к соответствующей категории на основании имеющихся симптомов и признаков. Очевидно, что если психиатры, пытаясь установить диагноз, не сумеют прийти к общему согласию, то от
Развитие сестринского дела в России
Развитие сестринского дела в России В России сестринское дело как наука сформировалась относительно недавно. Тем не менее оно имеет многовековую историю. Во все времена тяжелый труд по уходу за больными и ранеными ложился в основном на плечи женщин. Так, в женских
Развитие сестринского дела за рубежом
Развитие сестринского дела за рубежом Становление сестринского дела за рубежом связано с именем Флоренс Найтингейл (1820–1910 гг.). Честь считаться основоположницей современного сестринского дела по праву принадлежит ей, английской сестре милосердия, которая сумела
Постановка сестринского диагноза
Постановка сестринского диагноза На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.План изучения проблем
Выполнение сестринского плана
Выполнение сестринского плана В зависимости от участия врача сестринскиемероприятия подразделяются на:1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам
Развитие сестринского дела в России
Развитие сестринского дела в России В России сестринское дело как наука сформировалась относительно недавно. Тем не менее оно имеет многовековую историю. Во все времена тяжелый труд по уходу за больными и ранеными ложился в основном на плечи женщин. Так, в женских
Развитие сестринского дела за рубежом
Развитие сестринского дела за рубежом Становление сестринского дела за рубежом связано с именем Флоренс Найтингейл (1820–1910). Честь считаться основоположницей современного сестринского дела по праву принадлежит ей, английской сестре милосердия, которая сумела
Выполнение сестринского плана
Выполнение сестринского плана В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на: 1) независимые мероприятия — действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи — правилам
Постановка проблемы
Постановка проблемы Дело не в том, что они не способны увидеть решение. Дело в том, что они не могут увидеть проблему.Гилберт Честертон (1874–1936),английский писательВы не можете решить проблему, пока не признаете, что она у вас есть.Харви Маккей (р.1933),американский бизнесменЯ
Глава 4. Сестринский процесс
Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.
Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:
1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;
2) постановки медсестринского диагноза;
3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);
4) реализации (осуществления) сестринского плана;
5) оценки качества и эффективности действий медсестры.
Преимущества сестринского процесса:
2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;
3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;
4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;
5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.
Обследование пациента
Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.
Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).
Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:
1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;
2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;
3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;
4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;
5) во время беседы рекомендуется вести короткие записи, чтобы не забыть в последующем важную информацию.
Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).
При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).
Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.
План объективного обследования пациента:
1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));
2) измерить рост и массу тела больного;
3) подсчитать частоту дыхательных движений, определить ритм и глубину дыхания, выявить наличие патологического дыхания;
4) подсчитать частоту пульса, определить его качество;
5) измерить АД на обеих руках;
6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;
7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:
а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);
б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);
в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);
г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);
8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);
9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).
Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:
2) анализ крови на сифилис;
3) анализ крови на глюкозу;
4) клинический анализ мочи;
5) анализ кала на яйца гельминтов;
Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.
Постановка сестринского диагноза
На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.
План изучения проблем пациента:
1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;
2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;
3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.
Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.
Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.
Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.
Планирование сестринского процесса
Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:
1) координирует работу сестринской бригады;
2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;
3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;
4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);
5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;
6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.
Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.
Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:
1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;
2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:
а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;
б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;
в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;
г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;
3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;
4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.
Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.
На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.
Выполнение сестринского плана
В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:
1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);
2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;
3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.
Помощь, оказываемая пациенту, может быть:
1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;
2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);
3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.
Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:
1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;
2) выполнение мероприятий – II стадия;
3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.
Оценка результатов
Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.
Сестринская история болезни
Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.
Сестринская история болезни включает следующее:
1. Данные о пациенте:
2) отделение, палата;
4) возраст, дата рождения;
9) семейное положение;
11) лечебный диагноз;
12) наличие аллергических реакций.
2. Сестринское обследование:
2) объективное обследование;
3) данные дополнительных методов исследования.
3. Сестринский диагноз:
2) потенциальные проблемы.
Вариант составления плана медицинских мероприятий представлен в таблице 1.
Таблица 1. Приблизительный план сестринских мероприятий
Постановка сестринского диагноза
Цель: Определение проблем пациента.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медицинской сестры, в котором дается описание характера ответной реакции пациента на болезнь и его состояние Медицинская сестра не изобретет, свои диагнозы их перечень дается в специальной литературе, но каждый такой диагноз сестра должна увязать с конкретным пациентом.
Медицинская сестра должна в первую очередь рассматривать не болезнь, а реакцию пациента на свое болезненное состояние (психологическую, физиологическую, духовную, социальную).
Перед тем как поставить сестринский диагноз, необходимо выяснить какие психофизиологические изменения происходят в организме больного пациента, и какие проблемы его волнуют
Можно выделить следующие проблемы, возникающие при уходе за больным и которые можно рассматривать как сестринские диагнозы
1. Психологические проблемы.
2. Проблемы, требующие неотложного вмешательства.
3. Санитарно-гигиенические проблемы.
4. Этические и законодательные проблемы.
5. Проблемы, возникающие в процессе течения болезни.
6. Проблемы реконволисцентов.
Условно все проблемы пациента можно разделить на 3 группы:
Настоящие проблемы – требующие сестринского вмешательства немедленно.
Сопутствующие проблемы – требующие совместного вмешательства нескольких медицинских работников одновременно.
Потенциальные проблемы – могут возникнуть у пациента в будущем.
Нужно помнить, что если врачебный диагноз болезни практически не меняется, то сестринский может поменяться несколько раз в день.
Далее медицинская сестра обдумывает ситуацию, устанавливает первостепенные проблемы, требующие неотложного вмешательства, которых не должно быть более 2 – 5, чтобы не «распыляться по мелочам».
По происхождению проблемы можно поделить на 3 группы:
Физиологические проблемы – связанные с расстройством органов, систем и организма в целом.
Психологические проблемы – связанные с нарушением психического статуса;
Второй этап сестринского процесса заканчивается тем, что медицинская сестра фиксирует свои диагнозы в карту сестринского ухода.
Третий этап сестринского ухода
Планирование ухода
Цель: Планирование сестринских вмешательств.
Все сестринские вмешательства условно можно поделить на 3 группы:
Зависимые вмешательства – проводятся по предписанию врача.
Независимые вмешательства – планируются и проводятся самими медицинскими сестрами.
Взаимозависимые вмешательства – планируются и проводятся совместно с другими медицинскими сестрами.
По приоритету все вмешательства делятся на 2 группы:
Долгосрочные вмешательства – не экстремальные, не опасные для жизни пациента проблемы, а также, те, которые имеют косвенное отношение к заболеванию.
К первой группе вмешательств можно отнести:
1. Помощь пациенту в проведении мероприятий личной гигиены;
2. Организация оптимального двигательного режима;
3. Организация и оказание помощи при питании;
4. Уход за кожей и слизистыми оболочками;
5. Помощь в осуществлении физиологических потребностей и так далее.
Ко второй группе вмешательств относятся:
1. Согласование целей медицинских вмешательств с пациентом и родственниками;
2. Помощь пациенту в адаптации к своему состоянию;
3. Совместно с родственниками и друзьями обдумывание рационального жизненного уклада пациента после выписки;
4. Другие проблемные мероприятия этого типа.