Систематический обзор — что это?
Идея систематических обзоров в научной литературе достаточно нова. В процессе научной деятельности, а особенно написания диссертации, любым соискателем проводится анализ великого множества литературы. Раньше люди не задумывались над теми трудностями, с которыми сталкивались при написании диссертации– сопоставление данных, поиск достоверных результатов, «отделение зерен от плевел». Однако со временем появились идеи создать определенные правила оценки работ, их систематизации, анализа и синтеза информации в единый концентрат по теме. Так появился систематический обзор литературы.
Как это работает?
Что же такое систематический обзор? По сути, это самостоятельное научное исследование со своими подходами, методами и правилами. Объектом этого исследования становятся другие труды, статьи, описывающие оригинальные исследования на заданную тему. При создании систематического обзора необходимо помнить об основной цели – дать сжатый, но крайне достоверный и актуальный экскурс в узкую проблему, помочь сориентироваться коллегам в современных тенденциях данной темы. Для этого надо строго соблюдать несколько правил создания обзора.
Во-первых, поиск публикаций по вопросу должен быть максимально широким, всесторонним. Но современные реалии науки таковы, что работ на любую тему великое множество. И отсюда выходит второй пункт – уже на стадии поиска необходимо четко сформировать строгие критерии отбора статей для будущего обзора. Немаловажно, чтобы они были точны (дабы избавиться от лишних, не соответствующих теме статей) и воспроизводимы (было бы странно для каждой новой партии статей использовать новые критерии, не правда ли?). Наконец, когда мы набрали весь необходимый материал, приходит время для работы с ним – оценка структуры исследования, особенностей, выделение наиболее значимых и достоверных результатов, их обобщение и интерпретация – перевод на рабочий, понятный язык. Особенно это важно, если готовится систематический обзор для диссертации или при оформлении гранта – в этих случаях результаты должны не только сообщать о какой-то научной значимости проведенного исследования, но и зачастую о практической составляющей.
Систематический обзор и обзор литературы: как не перепутать?
При создании систематического обзора крайне важно не путать его с классическим обзором литературы. В чем же разница? Ведь и то, и другое весьма активно используется в научных кругах. Для начала, систематический обзор сосредоточен на одном четком клиническом вопросе, в противовес широкому спектру вопросов в обзоре литературы. Стратегия поиска данных при составлении систематического обзора строга и точна, как и принципы отбора и оценки данных, которые строго следуют определенным критериям. Обобщение данных делается по количественному принципу, а выводы должны быть научно обоснованными. Только найдя все эти признаки, Вы можете быть уверены, что перед вами именно систематический обзор. Сейчас создаются крупномасштабные международные команды ученых и сообществ для обобщения систематических обзоров, создания общих критериев, рекомендаций для врачей. В частности, одним из самых известных является международное содружество ученых Cochrane Collaboration, основанное в 1993 году.
Итак, систематические обзоры – это аналитико-синтетические статьи, позволяющие получить статистически выверенную, всеобъемлющую выжимку по конкретному вопросу, созданные с соблюдением множества критериев, позволяющих свести возможность каких-либо ошибок к минимуму. Наличие систематического обзора в диссертации позволяет значительно увеличить ценность работы как в теоретическом, так и в прикладном плане. Использование систематического обзора в качестве литературной базы научной работы позволяет провести анализ максимума данных в комфортном для восприятия объеме, а также при необходимости прибегнуть к более детальному изучению отдельных публикаций по данной проблеме, нежели к пересмотру необозримого количества трудов по данной теме. И, конечно, нельзя переоценить пользу качественного систематического обзора для практикующего врача – ведь на основании одной изученной работы он может делать авторитетные заключения, делать обоснованные назначения и повышать свой уровень не только профессионала, но и ученого в глазах пациентов.
Егор, методист МНА Литобзор
Всего доброго и удачного Вам получения кандидата или доктора медицинских наук!
Как написать литературный обзор по медицине?
Литературный обзор по медицине – это систематизированное описание основных постулатов информационных источников, использованных для написания диссертации по выбранной медицинской проблеме.
Зачем нужен литературный обзор по медицине?
Основная цель литературного обзора – это детальный анализ предыдущих исследований отечественных/зарубежных ученых по рассматриваемому направлению, необходимый для выявления «пробелов»/недочетов в соответствующей медицинской отрасли.
Задача автора – аргументированно обосновать рациональность проведения будущего исследования, доказав его актуальность/перспективность для развития современной медицины.
Перед написанием текста литературного обзора, соискатель составляет план, позволяющий четко сформулировать основную идею документа.
Как написать хороший литературный обзор по медицине?
Для написания грамотного, качественного литобзора по медицине, автору рекомендуется придерживаться подробной инструкции, состоящей из шести основных шагов.
1. Выбираем необходимую форму изложения
Четкая, продуманная структура основных разделов обзора облегчит читателю восприятие материала, улучшив общее впечатление о проделанной работе. Такой подход поможет избежать необходимости дополнительных доработок текста. Стиль изложения – научный, без канцеляризмов/простонародных выражений не по основной теме диссертации.
2. Оформляем текст согласно требованиям ГОСТа
Литературный обзор составляется 14 кеглем шрифта Times New Roman (реже – Courier New) c cоблюдением полуторного междустрочного интервала.
Рекомендуемый размер полей: левое – 3 см, верхнее – 3 см, правое – 1 см, нижнее – 2 см.
3. Составляем содержание текста и согласовываем его с научным руководителем
Текст литобзора содержит полную, глубокую информацию о рассматриваемой проблеме и соответствует теме диссертации. Если документ составлен с учетом этих условий, научный руководитель одобрит его даже при незначительных отклонениях от рекомендуемого объема.
Если литературный обзор написан с использованием минимального количества информационных источников, это может вызвать негативное восприятие у куратора проекта и спровоцировать множество доработок/исправлений (актуально при условии хорошо изученной темы). В ряде случаев, проще заново переписать документ, чем вносить в него многочисленные правки.
4. Определяемся с объемом обзора (зависит от выбранной темы диссертации/медицинского направления)
Ориентировочный объем этого раздела – до 30 страниц печатного текста (без учета библиографии).
Рекомендуемое число страниц литобзора для кандидатских диссертаций по некоторым медицинским направлениям:
Рекомендуемое количество листов обзора литературы для докторских диссертаций по ряду медицинских областей:
5. Оформляем ссылки на использованные литературные источники
Согласно требованиям ГОСТ, существует два типа оформления ссылок на использованные информационные источники:
Указание ФИО автора, года выпуска издания упростит читателям восприятие информации без необходимости дополнительной сверки данных со списком литературы, поможет сделать выводы об актуальности рассмотренных данных и авторитетности исследователей, написавших труд.
6. Прорабатываем список информационных источников
Список рассмотренных литературных источников составляется в строгом соответствии с требованиями ГОСТ.
При использовании литературы из журнальных статей, базы PubMed следует подготовиться к тому, что общее оформление отличается от ГОСТовских указаний, поэтому придется подгонять его под указанные стандарты (например, при копировании источников из библиографии научных статей, размещенных в периодических изданиях искать названия соответствующих статей и т.д.).
Где брать информацию для литературного обзора по медицине?
Для написания объективного литературного обзора по медицине используются российские и иностранные источники.
Поиск русскоязычных материалов по рассматриваемой проблеме
При составлении документа, автору разрешается использовать материалы из журнальных статей, литобзоров диссертаций по теме научной работы и авторефераты.
Как правильно работать с литературными обзорами других исследователей?
Алгоритм сбора источников из иностранных баз данных
Умение сортировать, правильно переводить, анализировать материалы из иностранных источников высоко ценится научными руководителями и представителями Высшей Аттестационной комиссии при защите медицинской диссертации. Недостаток актуальной информации из зарубежной тематической литературы нередко приводит к многочисленным доработкам литературного обзора.
Где лучше находить источники на иностранном языке?
PubMed
В указанную базу данных входит более 20 миллионов кратких описаний научных статей (абстрактов), включая Medline, поэтому она является основным источником для поиска специализированной медицинской литературы.
Информация, содержащаяся в PubMed, доступна на электронных носителях и хранится в ЦНМБ (частота обновления данных – 1 диск в год). Для поиска актуальной информации предпочтительнее работать через интернет.
Для простоты нахождения требуемой информации, абстракт подразделяется на шесть основных частей – это введение (Introduction/Background), цель (Aim/Purpose), материалы (Materials), методы (Methods), результаты (Results), заключение (Conclusion). Пользователь вбивает в поисковой строке необходимый запрос (ключевое слово) и на основании полученных результатов отбирает требуемую литературу.
Заказ на MolBiol
Автор литобзора имеет право прислать требуемую статью у посетителей сайта, имеющих бесплатный доступ к требуемым публикациям. К сожалению, метод не оправдал свою эффективность – в большинстве случаев, пользователи не отвечают или отказываются пойти на уступки.
Сайты иностранных журналов
Обращение к авторам искомой статьи
Соискатель ученой степени может написать письмо автору опубликованной статьи с аргументированной просьбой прислать дополнительные материалы для оформления литобзора. Адрес электронной почты исследователя можно найти в базе данных PubMed возле списка его работ.
Судя по статистическим данным, получить требуемые материалы могут лишь около 20% обратившихся, однако аргументированный отказ/согласие можно получить в течение 24 часов с момента отправки письма.
Неспециализированные базы данных
Найти требуемый материал можно и с помощью обычных поисковых систем, например, Google. К сожалению, объем необходимой информации будет невелик, так как механизм обработки запроса такой системы не рассчитан для поиска специализированной научно-медицинской литературы.
Медицинские библиотеки
Поиск источников в печатных медицинских журналах по профилю литобзора крайне утомителен:
Как написать систематический обзор по медицине
Как написать обзор литературы
Журнал: Профилактическая медицина. 2012;15(3): 43-49
Власов В. В. Как написать обзор литературы. Профилактическая медицина. 2012;15(3):43-49.
Vlasov V V. How to write a review of literature. Profilakticheskaya Meditsina. 2012;15(3):43-49.
Обзоры — один из наиболее востребованных типов статей. Зачастую качество их низко, в основном вследствие несистематического освещения научных данных, недостаточного внимания к структуре обобщаемых исследований и качеству их реализации. Современный обзор, нужный читателям и желаемый редакторами журналов, отвечает на четко сформулированный актуальный вопрос, явным образом отражает определенную часть научных исследований в определенный период и проведенных с применением определенных методов исследований. В таком обзоре представляются систематически полученные в обобщаемых исследованиях данные и при их однородности возможно статистическое обобщение (метаанализ).
Введение
Все специалисты страдают от ограниченности своих знаний, идущей рука об руку со специализацией — углублением знаний в своей области. Все врачи, работающие в широких областях, например терапевты и в особенности семейные врачи, страдают от неподъемного массива знаний, имеющих отношение к их области работы. Поэтому все врачи нуждаются в обобщениях результатов научных исследований, хотя и по несколько разным причинам. Конечно, это справедливо не только для медицины, но в настоящей статье мы будем рассматривать проблемы подготовки обзоров по медицине.
Обзоры выполняют несколько функций. Прежде всего обзоры собирают в одном месте результаты исследований и предоставляют их читателю в удобоваримой форме, обычно предлагая решение проблемы или хотя бы ее интерпретацию, базирующуюся на обобщенных результатах исследований. Традиционно эти две цели подготовки обзора — обобщение сделанного и обоснование решения (доказывание) — находятся в конфликте. Беспристрастное обобщение результатов проведенных исследований является, очевидно, наиболее важной и общественно востребованной функцией обзора. Однако наука движима страстью, а потому в печати до последнего времени преобладали обзоры так называемого описательного типа (narrative), авторы которых подбирают результаты исследований таким образом, чтобы представленный материал наилучшим образом поддерживал продвигаемую идею. Подобные произведения при возможном благородстве намерений автора обзора фактически дезинформируют читателя, скрывая от него одни исследования и представляя другие. Именно поэтому описательные обзоры заслуженно вытесняются из печати последние годы [1]. На их место приходят систематические обзоры, т.е. обзоры, выполненные по специальной методике, подразумевающей поиск всех существующих исследований и несмещенное их обобщение [2].
В исполнении функции передачи знания описательные обзоры, вероятно, всегда сохранят свое место поскольку специалисты, для которых проблема лежит на периферии их интересов, заинтересованы в доступном изложении проблемы и всей совокупности исследований даже в ущерб полноте освещения каждого из них. Конечно, при этом никто заведомо не согласится на получение «невзвешенного» обзора, но всякий читатель описательного обзора должен помнить, что имеет дело с более или менее тенденциозным сочинением. Аналогичная проблема с обзорами, являющимися важной частью специальных руководств и учебников. В таких обзорах обычно нет возможности представить детали обобщаемых исследований, и если в случае детальных руководств (рекомендаций) возможно хотя бы указать на уровень доказательности [3, 4] и сослаться на систематические обзоры по каждому из вопросов, то в случае учебника читатель вынужден полагаться на квалификацию и добросовестность автора. Именно поэтому применительно к учебникам так часто разгораются споры относительно их качества и создаются различные схемы контроля качества и одобрения различными средствами, начиная от государственных структур и кончая выбором педагога.
Применительно к медицинской практике на первом месте стоит функция передачи научного знания в обзорах. Поскольку знание, получаемое в отдельных исследованиях, рассеяно во множестве публикаций, исследования различаются между собой, постольку врачи нуждаются в обзорах, добросовестно обобщающих результаты исследований и помогающих получить наиболее обоснованные ответы на возникающие вопросы. Именно поэтому обзоры — одни из самых желанных статей для редакторов журналов, и молодым исследователям, приступающим к самостоятельной работе, можно относительно быстро опубликовать результаты своих литературных поисков в уважаемом журнале.
Если в ХХ веке подготовка обзора была отдельной задачей или побочным продуктом исследовательской работы, то в последние десятилетия ситуация меняется. Во-первых, систематический обзор становится исходной точкой для решения вопроса о целесообразности проведения исследования и необходимости его финансирования.
В этом смысле систематический обзор лишь заменяет описательный обзор с явным рациональным лозунгом: финансироваться должны исследования только тех вопросов, на которые еще не получен ответ. Во-вторых, систематический обзор становится заключительной частью исследования. Теперь от исследователей ожидается, что они, завершив исследование, введут его результаты в совокупность ранее известного и представят пользователю (читателю, чиновнику, комитету) обновленную оценку знания вплоть до вычисления новых обобщенных показателей эффективности лечебного вмешательства или его вредности (метаанализ) [5]. В-третьих, систематические обзоры становятся самостоятельной деятельностью. С возникновением Кокрановского сотрудничества (cochrane.org) потребность врачей в получении обобщенной информации об эффектах медицинских вмешательств удовлетворяется разработкой тысяч систематических обзоров довольно высокого и стандартизированного качества. Такие обзоры востребованы в передовых странах органами государственного управления и корпорациями, желающими принимать решения на основе наиболее точной и полной информации [6]. Систематические обзоры востребованы и за пределами клинической медицины — в обобщении эпидемиологических данных о потенциально вредных воздействиях тех или иных факторов, в исследованиях поведения людей, социальных, педагогических вмешательств и т.д.
Систематический обзор
Поскольку описательный обзор — литературное произведение, и методологии его подготовки не существует, как не существует правильной методологии стихосложения, обратимся к технологии систематического обзора (СО). Она была ранее описана в серии статей, переведенных в «Международном журнале медицинской практики» [7] и позднее разработана в сотнях публикаций, включая специальные руководства. Самое авторитетное руководство по СО доступно на сайте Кокрановского сотрудничества. Главные части и этапы применения технологии СО следующие:
— исчерпывающий поиск релевантных исследований;
— оценка структуры и качества реализации исследований;
— обобщение результатов исследований.
Технология СО была разработана в 50—80-е годы XX века прежде всего для преодоления смещения оценок эффективности медицинских вмешательств в работах авторитетных исследователей, рекомендациях медицинских организаций, решениях государственных регуляторных органов [8, 9]. Смещением называется устойчивое отклонение оценки от истинной. Его не следует путать со случайной ошибкой (отклонением). Случайное отклонение от истины возникает при отдельном измерении, например массы объекта, или концентрации, или эффективности лечения, и его легко исправить, проведя повторное измерение — в среднем при повторных измерениях размер случайной ошибки будет равен нулю. Систематическая ошибка или отклонение возникает из-за действия приходящих факторов (помимо основного измеряемого свойства) и возникает регулярно (систематически), смещая получаемую оценку в одном направлении. Поэтому его называют «смещением» (bias). Пример смещения — завышение оценки эффективности лечения при анализе результатов рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) в соответствии не с тем, как пациенты были рандомизированы в группы сравнения, а с полученным лечением или с выполнением протокола. При обобщении результатов опубликованных исследований в обзоре выявляется так называемое публикационное смещение — завышенная оценка эффективности лечения в опубликованных исследованиях по сравнению с неопубликованными; в исследованиях, опубликованных в международных журналах на английском по сравнению с опубликованными во второстепенных журналах на национальных языках; в исследованиях, проведенных компаниями—производителями изучаемого препарата (прибора) по сравнению с исследованиями, проведенными независимыми академическими исследователями.
СО базируется на полученных и доступных для обобщения научных данных. Поэтому, если они искажены, систематический обзор не может оказаться лучше или точнее, чем эти данные. Он может только несколько компенсировать разного рода смещения и дать целостную картину полученных научных данных, чего, собственно, и ожидает читатель обзора.
Ясная формулировка вопроса
Несомненно, обзоры, озаглавленные как «Роль ХХХ-х соединений в регуляции обмена УУУ и развитие ZZZ-патологии», имеют право на существование, и они регулярно печатаются в медицинских журналах. Их цель состоит в том, чтобы ознакомить врачей с новыми достижениями химии, микробиологии, фармакологии. Врачи, особенно занимающиеся преподавательской и научной деятельностью, читают такие обзоры, чтобы лучше понимать прогресс смежных областей науки и удовлетворять запросы обучаемых. Однако у практикующих врачей или организаторов здравоохранения такие обзоры не вызывают прямого интереса. Для них наиболее интересны обзоры, отвечающие на простые вопросы, которые имеют прямое отношение к деятельности врача или организатора здравоохранения, — об эффективности хирургического вмешательства по сравнению с выжидательной тактикой, об экономической эффективности магнитно-резонансной томографии по сравнению с рентгеновской, об эффективности мытья рук перед операцией с мылом по сравнению с протиранием их спиртовым раствором.
В перспективе «доказательной медицины» правильный вопрос — клинически важный вопрос, т.е. важный как для врача, так и для пациента. Для врача как «потребителя» литературы важно, чтобы вопрос был очевиден уже из названия обзора, например: «Сравнительная эффективность и безопасность новых и старых антипсихотических препаратов в терапии шизофрении: систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний». Правильный вопрос обычно должен содержать четыре элемента: название вмешательства; тип пациентов (проблема, состояние), которому адресуется вмешательство; название вмешательства сравнения, изучаемый исход. Например: «Влияние соплатежей на частоту отказа больных от приобретения прописанных лекарств: результаты сравнительных исследований». Обратите внимание, что в данном примере на вмешательство сравнения явно не указывается, но понятно, что таковым является предоставление лекарств с полным покрытием затрат за счет системы (страховщика). Вторая особенность названия современного обзора: помимо основного вопроса в него выносится описание метода (систематический обзор) или особенностей обобщаемых данных (например, когортные исследования или РКИ).
Исчерпывающий поиск релевантных исследований
Для того чтобы обзор давал достаточно полную картину полученных к моменту обобщения научных данных, необходимо применять современные технологии поиска информации и использовать приемы, обеспечивающие возможно полное извлечение данных из всех источников.
Сегодня невозможно опубликовать в журнале обзор, если он не базируется на поиске информации в электронных базах данных с точным указанием на дату, когда был проведен поиск. Благодаря наличию бесплатно доступной библиографической базы данных (БД) MEDLINE, ученые всего мира могут быстро и эффективно проводить поиск литературы. В случае, если обзор претендует на полноту обобщения мировой литературы, считается важным провести поиск в других БД — прежде всего в EMBASE и в специализированных БД, в случае, если проблема затрагивает проблемы психологии — в PSYCHLIT. В Кокрановском сотрудничестве группы обзоров создаются по тематике, и они поддерживают свои БД с описаниями исследований соответствующей тематики, например по раку молочной железы, экономической оценке эффективности медицинских вмешательств. На сайте сотрудничества доступна БД CENTRAL — самая большая БД библиографических описаний контролируемых испытаний медицинских вмешательств. Дополнительные БД, несмотря на то что они меньше, чем MEDLINE, содержат результаты поиска литературы во вторичных источниках, в малотиражной узкоспециальной литературе, а потому могут дать дополнительную информацию об исследованиях, которые не были опубликованы в больших (международных) медицинских журналах [10].
Поскольку по завершении исследования его авторы обычно довольно быстро рассказывают о его основных результатах на конференции, а опубликование в полной форме откладывают иногда на годы (или не публикуют вообще), возникает задача поиска информации о проведенных исследованиях в материалах конференций [11]. Для этого служат указатели конференций и поиск в интернете, где в последние годы программы конференций и даже рефераты сообщений публикуются достаточно полно. Если обнаруживается реферат сообщения на конференции, соответствующий критериям включения в обзор, у авторов обзора появляется возможность обратиться к авторам исследования за более полной информацией, возможно, еще не опубликованной в полном виде. Важным результатом сбора информации о предварительных публикациях в виде рефератов выступлений на конференциях становится появление у обзора перспективы: автору становится понятно, что его обобщение на текущий момент сохранит актуальность еще, например, в течение 2 лет, до того как будут опубликованы результаты еще не законченного важного исследования.
Дата поиска литературы считается принципиально важной, поскольку читатель должен быть осведомлен, на какой момент времени обобщены данные. Если автор обзора после поиска литературы долго работал над анализом и текстом статьи, необходимо провести дополнительный поиск — за время после проведения поиска плюс, по крайней мере, последний год из периода первичного поиска. Последнее необходимо, поскольку все современные БД корректируются и пополняются, причем из разных источников и с разной скоростью. Например, содержание одних журналов попадает в MEDLINE в день подготовки очередного номера, а другие журналы идут почтой, например из Малайзии в США. Поэтому такие журналы индексированы датой, когда до них дойдет очередь у библиографа, владеющего малайским языком. В любом случае обзор устаревает, и читатель должен знать «дату его рождения» [12].
Поиск литературы по БД должен обязательно дополняться изучением ссылок в найденных статьях. Обычно в релевантных статьях содержатся важные ссылки на интересные публикации, не отраженные в БД из-за того, что они состоялись в журналах, не индексируемых в этих БД. Поскольку первоначально в каждой релевантной статье находится по несколько интересных ссылок, а в каждой такой найденной статье — еще новые интересные ссылки, этот метод иногда называют методом «снежного кома».
На первый взгляд, глубина обзора — период в прошлом, освещаемый в обзоре — должна быть максимальной. Однако на практике в этом обычно нет необходимости, поскольку изучаемые вмешательства в большинстве своем применяются ограниченное время, обычно в пределах нескольких десятилетий или даже нескольких лет.
Когда поиск исследований проводится для оперативной поддержки клинического решения (практика доказательной медицины), считается допустимым использовать для поиска публикаций упрощенные приемы, например инструмент «клинических запросов» на сайте PubMed. При этом «проблема» и «вмешательство» обозначаются только одним ключевым словом, точнее, рубрикой MeSH. Для подготовки обзора такая стратегия поиска не подходит. Автор обзора должен предпринять усилия для поиска всей литературы в соответствии с поставленным вопросом. Для этого нужна стратегия с максимальной чувствительностью. Она реализуется в виде запросов к БД, в которых используются, например для патологического состояния не только его основное название на английском, но и синонимы, а также названия близких состояний, с которыми его иногда смешивают или смешивали в прошлом. Создание такой стратегии чувствительного поиска может быть трудоемким делом. Поэтому специалистам, планирующим проведение СО по клиническим проблемам, можно посоветовать использовать стратегии поиска, разработанные группами обзоров Кокрановского сотрудничества. Эти стратегии доступны на сайте Сотрудничества (cochrane.org). Использованная стратегия поиска обязательно должна быть представлена в разделе «методы» подготавливаемого отчета (статьи) [13].
В результате применения стратегии поиска максимальной чувствительности автор получает некоторый набор библиографических записей. Его особенностью являются следующие:
1) полнота. В нем содержится большинство релевантных записей, которые имеются в БД (число ненайденных релевантных записей мало); пропущенные записи с высокой вероятностью будут найдены по пристатейным спискам литературы;
2) неточность. В нем содержится множество нерелевантных записей; это естественная плата за высокую чувствительность — точно так же в диагностике высокая чувствительность достигается обычно снижением специфичности, увеличением доли ложноположительных результатов.
Этот набор записей нужно теперь обрабатывать «вручную». Точнее, его обычно обрабатывают с помощью компьютера. Для этого используют библиографические программы, из которых самыми известными являются EndNote и Reference Manager. Результаты поиска публикаций в электронных БД одним запросом импортируются в вашу собственную БД, созданную в такой программе. То немногое, что найдено в «бумажных» изданиях, нетрудно ввести в БД вручную. В результате получается первичная БД, которую нужно просмотреть, и из которой исключить очевидно нерелевантные — судя по названию и реферату — публикации. Остальные публикации нужно получить в полном виде и оценить, насколько они соответствуют поставленному вопросу: если не соответствуют сформулированным в протоколе подготовки обзора критериям включения и исключения — удалить из БД. Такую оценку авторы систематических обзоров проводят обычно одновременно, по крайней мере, вдвоем. Результаты оценки статей сопоставляют, и если мнение о соответствии критериям различается, то расхождение обсуждают и принимают согласованное решение.
Какие возможны критерии включения и исключения, помимо вмешательства, вмешательства сравнения, пациентов (состояния, диагноза), исхода и периода опубликования статей? Прежде всего — структура исследований, которые предполагается обобщать. В клинике наиболее надежные оценки эффектов медицинских вмешательств получаются в РКИ, но в других случаях это могут быть когортные исследования, серии случаев, исследования иной структуры. Кроме того, авторы обзоров накладывают нередко временны`е ограничения, например отбирают только исследования, в которых воздействие того или иного вмешательства длится не менее 3 мес, а результаты отслеживались не менее чем через год. Почти всегда авторы обзоров ограничивают круг изучаемых вмешательств, выделяя, например, использование растворов изучаемого вещества только в определенных концентрациях или облучение только от медицинских источников ионизирующего излучения. Эти ограничения — результат поставленного вопроса, они должны быть формулированы в протоколе подготовки обзора, тщательно соблюдаться и обязательно сообщаться при публикации обзора.
Личная БД отобранных публикаций, подготовленная в одной из библиографических программ — не обязательное требование при подготовке обзора, но создание личной электронной БД настолько облегчает работу и написание самого обзора, что сегодня мало кто принимается за подготовку обзора без этого инструментария. Если статья подготовлена с помощью библиографической БД, то такую статью легко изменять в соответствии с пожеланиями рецензентов. В некоторых изданиях, в которых с авторов взимается плата за публикацию, с авторов, использовавших библиографическую программу, берут меньший взнос.
Оценка структуры и качества проведения исследований
Оценка структуры исследования проводится при первичной оценке найденных исследований. В большинстве случаев легко определить структуру описываемого исследования и принять решение о его включении или исключении из обзора. Однако иногда приходится сталкиваться со статьями, в которых авторы маскируют свое нестрогое и не очень привлекательное исследование под исследование более «серьезное», более доказательное. Например, серия вполне разнородных случаев может преподноситься как когортное исследование. В другом случае совокупность однородных пациентов, получавших разное лечение (по решению врача), т.е. когортное исследование, может представляться как контролируемое испытание или даже как РКИ. Поэтому оценка структуры иногда требует очень тщательного изучения отчетов. В неясных случаях авторы принимают решение о включении или исключении исследования из обзора. Авторы Кокрановских обзоров часто пишут письма авторам исследования, чтобы уточнить детали структуры и проведения исследования.
Найденные исследования могут соответствовать критериям включения, но их проведение может быть недостаточно строгим. В результате число потерянных по ходу исследования участников может быть очень большим, или оценка исходов может проводиться врачами, знавшими тип лечения, которое получали пациенты, и потому могли давать смещенные оценки. Могут быть выявлены иные погрешности или признаки отклонения от протокола исследования при его проведении, например в одних статьях указывается одно число участников исследования, в других — другое; иногда группы в РКИ различаются слишком сильно — сильнее, чем можно было бы ожидать в результате случайного распределения пациентов по группам. Известно, что тщательно выполненные исследования дают несколько иные результаты, чем выполненные с погрешностями [14]. Обычно чем ниже качество планирования и исполнения протокола исследования, тем выше оценка эффективности изучаемого метода лечения или диагностики. Важным способом учета качества исследований может быть отдельный анализ исследований с высоким и менее высоким качеством проведения.
Авторы систематических обзоров как никакой другой читатель, изучая всю совокупность публикаций, обнаруживают повторные опубликования одного и того же исследования [15], противоречия в этих повторных публикациях, косвенно свидетельствующие о низком качестве выполнения исследования. При анализе совокупности данных разных исследований авторы обзора чаще, чем другие читатели, могут выявить плагиат, т.е. преподнесение чужих текстов под своим именем или представление данных чужого исследования под своим именем [16]. Более того, анализируя статьи, авторы обзора могут, в отличие от других читателей, обнаружить ошибки, несуразности, несоответствия, свидетельствующие о том, что авторы исследования искажали или фабриковали данные. Моральной обязанностью автора обзора является поставить в известность редакцию журнала, в котором была опубликована статья, содержащая потенциально искаженную информацию. Редакции журналов в свою очередь могут предпринять меры для прояснения ситуации. В результате статья, содержащая искаженную информацию, может быть отозвана и помечена в БД MEDLINE как отозванная (retracted). Это поможет очищению «архива науки», и будущим читателям будет легче получить неискаженную информацию, пользуясь MEDLINE.
При планировании обзора авторы обычно имеют приблизительное представление о том, какие исследования по проблеме и в каком количестве уже опубликованы. Однако иногда может возникнуть ситуация, в которой планируется обобщение результатов РКИ, а при анализе литературы выясняется, что доброкачественных РКИ по проблеме не существует. Например, в Кокрановской библиотеке существует множество обзоров, авторы которых планировали получить оценку эффектов некоторого медицинского вмешательства из РКИ, но не нашли их, а потому обзор заключается выводом о том, что нужны РКИ для оценки эффектов данного вмешательства [17]. Конечно, это означает, что высокодоказательные исследования отсутствуют, но не свидетельствует, что оценка вмешательства не может быть выполнена в принципе.
Особая проблема возникает в связи с неполным сообщением об исходах в обобщаемых статьях. Например, автор обзора хотел бы обобщить сведения о частоте возникновения непроходимости кишечника после хирургического вмешательства. Однако в части исследований о данном нежелательном эффекте не сообщается. Это может быть следствием того, что такие исходы не наблюдались, но может быть и результатом несообщения о возникновении нежелательного эффекта [18]. Иногда в исследованиях не сообщается даже о частоте первичного исхода, запланированного для изучения. Например, исследование планировалось для изучения летальности при двух вариантах лечения, а в публикациях сообщается только о благоприятных изменениях метаболизма при одном из вариантов лечения. Из-за избирательного сообщения об исходах вмешательств может возникать смещение оценки эффектов вмешательства [19], и в любом случае из-за исключения исследований, в которых не сообщается об изучаемом исходе, снижается статистическая мощность выводов СО [20].
Если существует необходимость оценить вмешательство, а экспериментальных исследований (РКИ для лечебных вмешательств) не найдено, то проводится оценка результатов исследований с менее доказательной структурой, например когортных, серий случаев, исследования сравнения с контролем (ИСК). Так, в последние годы растет интерес к использованию протонного излучения для радиотерапии опухолей и других новообразований, но из-за очень высокой стоимости оборудования требовался ясный ответ на вопрос об эффективности применения протонного пучка. Систематический обзор включил все проведенные к моменту обобщения исследования, из которых всего несколько были РКИ, а остальные — сериями случаев [21]. Естественно, что ввиду очень высокой вероятности смещений в оценках на основании ИСК, когортных исследований и серий случаев, в них надежно могут быть обнаружены только эффекты, размер которых очень велик [22, 23]. Небольшие различия по частоте (шансах) между сравниваемыми группами должны рассматриваться с осторожностью. Можно полагать, что в таких исследованиях различия в пределах относительного риска до 2,0 и отношения шансов до 2,0 следует рассматривать как небольшие, возможно, связанные с действием привходящих факторов, а не изучаемого вмешательства. Применительно к некоторым вмешательствам, например к подавлению функции яичников при раке молочной железы, изучено, как постепенное, в течение столетия, обобщение результатов исследований сначала простейшей структуры, а затем РКИ позволило получить современную оценку эффективности вмешательства [24].
Выкопировка данных из статей
Существует только один наглядный способ представить данные нескольких исследований читателю так, чтобы он мог их понять, изучить и сопоставить — это составление таблиц [25]. В последние годы составление итоговых таблиц стало распространенной практикой как в журнальных, так и в электронных публикациях. Образцы таких таблиц вы можете найти в Кокрановских обзорах. Содержание их очевидно: ссылка на исследование по автору или по номеру (номерам) в списке литературы; критерии включения и исключения; особенности вмешательства; особенности структуры и реализации исследования (например, способ рандомизации, полнота «ослепления» специалистов, оценивавших исходы); частота развития основных исходов в сравниваемых группах, частота развития дополнительно оцениваемых исходов; частота развития осложнений (обычно отдельно); примечания.
Составление сводной таблицы — один из самых трудных и ответственных этапов подготовки обзора. Известны случаи, когда из-за неправильной выписки данных из оригинальных статей публиковались обзоры с ошибочными выводами [26]. Поэтому должно быть правилом подготовки обзора: извлекать данные из первичных исследований двум авторам обзора независимо, а затем сопоставлять результаты. До тех пор пока вы не проведете такой работы, вы вряд ли поверите общепринятому утверждению, что такая двойная работа необходима: проведите выкопировку данных из нескольких статей, и вы убедитесь, что расхождения в выписываемых данных возникают, по крайней мере, при обработке каждой 5—8-й статьи.
В результате проведенной работы авторы обзора могут, глядя на таблицу, получить общее впечатление от исследований, выявить их различия, возможно, сгруппировать их. Соответственно и читатель, рассматривая сводные таблицы, может быстро составить впечатление о результатах проведенных ранее исследований.
Естественно, что сводные таблицы оказываются большими и занимают много места в журнале. Поэтому редакции журналов иногда принимают решение публиковать их не в теле статьи, а как приложение к ней, или даже не публиковать их в бумажной версии, а только в более полной версии статьи, публикуемой на интернет-сайте журнала. Побочным эффектом составления сводных таблиц стало резкое сокращение самого текста обзора. Он сокращается до разделов «введение», «методы» и «обсуждение». Раздел же «результаты» сокращается до краткого сообщения о числе исследований, соответствовавших критериям включения, числе участников, включенных в эти исследования, и комментариев к сводным таблицам. В случае, если проводится статистический анализ обобщаемых исследований, то комментируется результат анализа, представляемого обычно в смешанной таблично-графической форме.
Обобщение результатов исследований
Обобщение результатов проведенных исследований кажется самой привлекательной частью обзора. Статистический метод, применяемый для этого, называется метаанализом. Не удивительно, что иногда метаанализ представлялся главной технологией обобщения данных, и статьи, содержащие метаанализ, даже называют иногда метаанализами. Между тем как содержание обзора определяется исследованиями, которые были опубликованы к моменту его составления, точно так же результаты метаанализа зависят от того, какие исследования включены в обзор [27]. Кроме того, статистическое обобщение может привносить собственные ошибки [28].
Метаанализ проводится только в случае, если включенные в обзор исследования достаточно однородны (низкая гетерогенность исследований) [29]. Несмотря на то что для оценки гетерогенности существуют статистические критерии, авторы обзора должны с учетом величины критерия и на основании собственного понимания материала принять решение о проведении или об отказе от проведения метаанализа [30]. Если авторы обзора полагают, что в разных исследованиях была получена различающаяся оценка величины эффекта, и это различие неслучайно, то проводить метаанализ для того, чтобы получить оценку размера эффекта, «вообще» нет смысла [31]. Если у одних пациентов вмешательство не дает эффекта, а у других — дает, вряд ли интересно знать, какова эффективность «вообще». Естественно, решение о проведении метаанализа несколько субъективно и является ответственностью авторов обзора [32].
Описание техник метаанализа выходит за пределы данной статьи. Для выполнения его существует специализированное программное обеспечение. Столь же успешно он может быть выполнен с помощью статистических пакетов программ, но это требует от исполнителя определенной подготовки [33]. Специализированные программы в основном коммерческие, но самая распространенная — бесплатна. Это Review Manager, которая разрабатывается Кокрановским сотрудничеством и доступна на его сайте.
Заключение
Подготовка обзора представляет собой исследовательский проект, в котором единицами исследования выступают первичные исследования, например клинические испытания. Они доступны для изучения через публикации и реже через неопубликованные отчеты. Естественно, что обзор не может получить иного знания, чем то, которое содержится в первичных исследованиях. Именно поэтому обзоры, подготавливаемые слишком рано, до накопления достаточного количества первичных исследований, нередко оказываются несостоятельными, т.е. приводят к оценкам, которые впоследствии не подтверждаются. Например, в период выведения нового лекарственного препарата на рынок, когда доступны всего лишь несколько публикаций его разработчика, обзор лишь подтвердит утверждения разработчика, обычно завышенные [34]. При накоплении публикаций и при достаточной глубине знаний проблемы у автора обзора возможно максимально глубокое проникновение в суть проблемы. Например, задолго до того как был доказан в РКИ вред профилактической гормонотерапии в постменопаузе, в обзоре было показано, что этот вред с высокой вероятностью существует [35, 36]. Этот и другие примеры указывают на то, что обзоры — важный инструмент познания мира, а не только средство получения обобщенных оценок.
Обзоры медицинских исследований в значительной степени изменились за последние 20 лет. Впереди их ожидает, вероятно, еще большая трансформация. По мере того как создаются регистры РКИ и других исследований, в том числе регистры систематических обзоров, развивается и содержание этих регистров. Если регистрация РКИ первично была ограничена только исходными данными испытаний, то теперь от организаторов испытаний ожидается представление в международную доступную БД и результатов РКИ. Соответственно в перспективе публикация статей с результатами РКИ в журналах теряет смысл. Одновременно обзоры могут стать средством обобщения не статей, а содержания БД с результатами исследований и превратиться в основной источник знания для врачей об эффектах применения медицинских вмешательств.