Примерная форма запроса о предоставлении (медицинских документов/копий медицинских документов/выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента (подготовлено экспертами компании «Гарант»)
ГАРАНТ:
Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В [ наименование медицинской организации ]
от: [ Ф. И. О. пациента/законного представителя ]
адрес: [ вписать нужное ]
Заявление
о выдаче медицинских документов, отражающих состояние здоровья
С [ число, месяц, год ] по [ число, месяц, год ] я [ проходил медицинское обследование/находился на лечении ] в данном медицинском учреждении.
В настоящее время возникла необходимость в получении следующих медицинских документов [ указать медицинские документы ].
В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Пунктом 5 вышеназванной статьи установлено, что пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
На основании изложенного и руководствуясь п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прошу:
Выдать мне следующие медицинские документы, отражающие состояние моего здоровья [ указать медицинские документы ].
Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма запроса о предоставлении (медицинских документов/копий медицинских документов/выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента
Разработана: Компания «Гарант», октябрь 2020 г.
Бесплатная медицинская помощь
Заявление на выдачу меддокументации
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №543н от 15.05.2012 г., Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, утверждаемое ежегодно, медицинская документация (амбулаторные карты пациента, история болезни и др.) хранится в медицинском учреждении. О том, что амбулаторную карту пациента ЗАПРЕЩЕНО выдавать на руки, извещают в регистратуре поликлиник. Однако, пациент ИМЕЕТ ПРАВО получить ИНФОРМАЦИЮ о состоянии своего здоровья.
ЕСЛИ ВАМ ОТКАЗАЛИ В ВЫДАЧЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Пациент имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Пациент либо его законный представитель (для несовершеннолетних или недееспособных граждан законными представителями являются их родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено законодательством) имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Примечание. При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.
На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.
При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.
Примечание. Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.
Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 254 ГПК РФ).
Согласно ст. 140 УК РФ отказ от предоставления гражданину информации может быть расценен как уголовно наказуемое деяние.
Заявление о выдаче медицинской документации
Главному врачу ГБУЗРК «Алуштинская ЦГБ»
Заведующему поликлиникой (амбулаторией)
проживающего по адресу:__________
о выдаче медицинской документации
Прошу Вас на основании п.4 и п.5 ст.22 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выдать мне копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья (Медицинская карта стационарного больного» форма № 003/у, листы назначений, …)
«_____»_____________2019 г. ______________/Ф.И.О.
* Такое заявление могут подать: пациент, его законные представители, а также лица, которым пациент доверил такое право по нотариально заверенной доверенности.
Запрос на предоставление документов
Запрос о предоставлении документов и информации — это вид деловой переписки, официальное обращение к юридическому лицу:
Оформление и образец рекомендованы ГОСТ Р 7.0.97-2016.
Когда пишется письмо о предоставлении информации или документов
Письма-запросы предназначены для получения дополнительной информации и документации, необходимых в жизненных и деловых ситуациях. Они адресуются:
Письмо-запрос — документ, имеющий юридическую силу, поэтому оно:
Некоторые сведения не раскрываются. Например, при проверке контрагента вам предоставят не все запрашиваемые документы, но их можно заменить.
Кто и по какой форме составляет
Унифицированного бланка или образца запроса в таможню о предоставлении информации не существует, поскольку каждая ситуация уникальна. Его содержание будет определяться:
Кто обычно готовит обращение:
Рекомендованная структура содержит следующие смысловые блоки:
| Заголовок | Отражает суть: «О предоставлении информации по договору. », «О предоставлении информации из ЕГРЮЛ», «По вопросу предоставления таможенной информации». |
|---|---|
| Обращение | |
| Вводная часть | Содержит пояснение причины необходимости запрашиваемых сведений. |
| Содержание просьбы | Перечень документов или сведений, которые необходимо предоставить. |
| Срок | Указывается желаемый срок получения ответа, если он не определен госрегламентом или договором. |
| Подпись | Документ заверяется ответственным лицом или гражданином. |
Наиболее точно и полно описаны требования и сформулировано, какие пункты содержит бланк запроса, в ГОСТ Р 7.0.97-2016 (дата актуализации 01.06.2019).
Образцы
Переписка с исполнительными органами государственной власти подчиняется общим требованиям.
Для коммерческого документооборота пригодится образец письма-запроса документов у контрагента в случае их утраты и необходимости получения дубликатов:
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ФИРМА»
Волгоградский просп., д. 18, Москва, 110213, Тел. (321) 321-11-22; тел./факс (495) 321-01-02 ОКПО 02112332; ОГРН 1022000230321; ИНН/КПП 1103021120/338022002
Генеральному директору ООО «Холод»
Уважаемый Сергей Сергеевич!
ООО «Фирма» закупало у вас кондиционеры модели LG P09EP в количестве 150 шт. в течение марта — июня 2020 г. Расчеты произведены полностью.
В связи с непредвиденными обстоятельствами (пожар в офисе) нами утрачены:
Прошу оказать содействие и подготовить нам дубликаты утраченных документов в течение 7 рабочих дней. Просим выдать их нашему сотруднику лично.
Заместитель директора ООО «Фирма» Р. Р. Разумов
Как оформить и кому отправить
В соответствии с ГОСТ Р 7.0.97-2016 оптимальный алгоритм, как написать официальный запрос о предоставлении документов, выглядит следующим образом:
| Шаг | Что следует указать и написать |
|---|---|
| 1 | Укажите полное и краткое название компании в соответствии с тем, которое упоминается в уставных документах, или Ф. И. О. гражданина. |
| 2 | Коды и регистрационные номера компании по ОКПО, ОГРН, КПП, ее идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). |
| 3 |