Поиск ответа
| Вопрос № 295495 |
Отметьте произношения е и е Восмиведерный, жареный, желчь, жердочка, завлекший, нащелкать, никчёмный, острие, скреплённые, унесенный
Ответ справочной службы русского языка
Вашему вниманию предлагаются задания с выбором одного, двух или более правильных ответов, выберите правильные ответы. Ударение падает на первый слог? 1) зубчатый 2) ирис (цветок) 3) каталог 4) договор 5) желчный 6) гренки 7) броня (на билеты) 8) жалюзи
Ответ справочной службы русского языка
Это задание Вы можете выполнить самостоятельно с помощью электронных словарей, опубликованных на нашем портале (окошко «Проверка слова» вверху этой страницы).
Добрый день! Подскажите, пожалуйста, какой из вариантов написания является правильным: «желчнокаменная болезнь» или «желчекаменная болезнь». В словарях и научной литературе встречаются оба варианта, но хочется остановиться на каком-то одном хотя бы в рамках одного издательства. Спасибо!
Ответ справочной службы русского языка
Академический «Русский орфографический словарь» (4-е изд., М., 2012) фиксирует только слово желчнокаменный. Предпочтительно его использовать.
Ответ справочной службы русского языка
Произношение слова жёлч ный не зависит от того, с каким существительным сочетается это прилагательное. Строгая литературная норма: жёлч ный (человек, пузырь, гриб); допустимым признается также вариант желчный (человек, пузырь, гриб).
Здравствуйте! Убедительная просьба разъяснить правописание слова «желчь» (желчь или жёлч ь). В разных словарях встречается различное правописание. Заранее благодарю за ответ.
Ответ справочной службы русского языка
«Русский орфографический словарь РАН» фиксирует оба варианта: _ жёлч ь_ и _желчь_. Так что ни один из них не является неправильным.
Напишите, пожалуйста, по каким орфоэпическим правилам произносятся данные ниже слова: Гренадер, желчный, принесший, съезжать, позже, сжег, дрожжи, декаданс, либретто, мистерия, новелла, темп, тенденция, оттеснить, постарался, конечно, двоечник, молочный, господи, наскакивать, жалеть, болеро, никчемный, недоуменный. Заранее огромное спасибо!
Ответ справочной службы русского языка
Воспользуйтесь орфоэпическими словарями.
Желчекаменная болезнь
Современная медицина определяет желчекаменную (или желчнокаменную) болезнь, как процесс образования в желчном пузыре плотных тел – камней (или конкрементов). Согласно статистическим данным ВОЗ, желчнокаменная болезнь у женщин наблюдается намного чаще, чем у мужского населения. По информации различных исследователей это соотношение составляет от 3 к 1 до 8 к 1. Кроме того, количество случаев заболевания увеличивается с возрастом. Так, например, у детей эта патология встречается крайне редко, а вот в возрасте более 70 лет ее проявления отмечаются почти у трети населения планеты.
Кто подвержен риску заболеть ЖКБ?
Какие бывают камни?
Практически все конкременты при химическом исследовании демонстрируют сложный многокомпонентный состав со значительным преобладанием холестерина. Форма и размер камней могут быть разными — от мелких частичек менее миллиметра в диаметре до крупных образований до нескольких сантиметров.
Чем проявляется желчнокаменная болезнь?
На начальной стадии эта патология практически не имеет каких-либо клинических признаков. Первые симптомы могут появляться в ряде случаев только через 7-10 лет после фактического начала заболевания.
Наиболее яркое проявление ЖКБ – желчная колика. Это острые, внезапные болевые ощущения, которые обусловлены спазмом или растяжением желчевыводящих путей. Такой приступ может быть спровоцирован множеством факторов — погрешностью в питании, физической нагрузкой и другими. Боли носят, как правило, колющий или режущий характер. Нередко болевые ощущения иррадиируют в спину и правую лопатку, правое плечо и предплечье, в поясницу, вниз живота, в левое подреберье, а также в область за грудиной, что выглядит очень похожим на приступ стенокардии.
Еще одним проявлением ЖКБ является желтушная окраска склер и кожных покровов. Это проявление одного из осложнений желчекаменной болезни — холедохолитиаза.
В некоторых случаях ЖКБ может протекать и вовсе бессимптомно. В таких ситуациях камни становятся внезапной находкой при проведении обследования.
При подозрении на наличие желчекаменной болезни пациенту следует обратиться на консультацию к гастроэнтерологу или к хирургу.
Как диагностируется ЖКБ?
Наиболее распространенный метод выявления этого заболевания – ультразвуковое исследование. Благодаря современной аппаратуре и опыту врачей клиники ЦЭЛТ, его результатов хватает для уверенной установки диагноза. Но иногда в качестве дополнительных методов применяется ретроградная панкреатохолангиорентгенография и МР-холангиография.
Камни в желчном пузыре: симптомы и когда обратиться к врачу
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре и жёлчных протоках. Желчные камни — это затвердевшие отложения пищеварительной жидкости, которые чаще всего образуются в вашем желчном пузыре. Ваш желчный пузырь — это маленький грушевидный орган в правой части живота, прямо под печенью. Желчный пузырь содержит пищеварительную жидкость, называемую желчью, которая выделяется в тонкий кишечник, участвуя в переваривании пищи.
Камни в желчном пузыре бывают размером от песчинки до мяча для гольфа. У некоторых людей развивается только один желчный камень, в то время как у других одновременно много мелких камней.
Наличие конкрементов несет риск развития опасных состояний и тяжелых осложнений.
Симптомы
Зачастую камни в желчном пузыре могут не вызывать никаких признаков или симптомов. Если желчный камень застревает в протоке и вызывает закупорку, то развиваются следующие симптомы:
Когда обратиться к врачу
Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть какие-либо признаки или симптомы, которые вас беспокоят.
Немедленно обратитесь за помощью, если у вас появятся признаки и симптомы серьезного осложнения, связанного с камнями в желчном пузыре, например:
Номер для вызова скорой медицинской помощи в Москве – 103
Причины ЖКБ
Непонятно, что вызывает образование камней в желчном пузыре. Врачи считают, что камни в желчном пузыре могут возникнуть в следующих случаях:
Ваша желчь содержит слишком много холестерина. Обычно ваша желчь содержит достаточно химических веществ, чтобы растворить холестерин, выделяемый вашей печенью. Но если ваша печень выделяет больше холестерина, чем может растворить желчь, избыток холестерина может превратиться в кристаллы и, в конечном итоге, в камни.
Ваша желчь содержит слишком много билирубина. Билирубин — это химическое вещество, которое вырабатывается при расщеплении эритроцитов в организме. При определенных состояниях печень вырабатывает слишком много билирубина, включая цирроз печени, инфекции желчных путей и некоторые заболевания крови. Избыток билирубина способствует образованию камней в желчном пузыре.
Ваш желчный пузырь опорожняется неправильно. Если желчный пузырь не опорожняется полностью или достаточно часто, желчь может стать очень концентрированной, что способствует образованию желчных камней.
Типы желчных камней
Типы желчных камней, которые могут образовываться в желчном пузыре, включают:
Холестериновые камни в желчном пузыре. Самый распространенный тип желчных камней, называемый холестериновыми желчными камнями, часто имеет желтый цвет. Эти камни в желчном пузыре состоят в основном из нерастворенного холестерина, но могут содержать и другие компоненты.
Пигментные камни в желчном пузыре. Эти темно-коричневые или черные камни образуются, когда ваша желчь содержит слишком много билирубина.
Факторы риска
Факторы, которые могут увеличить риск образования камней в желчном пузыре, включают:
Осложнения
Осложнения камней в желчном пузыре могут включать:
Воспаление желчного пузыря. Камень в желчном пузыре, застрявший в шейке желчного пузыря, может вызвать воспаление желчного пузыря (холецистит). Холецистит может вызвать сильную боль, перитонит.
Закупорка общего желчного протока. Камни в желчном пузыре могут блокировать каналы (протоки), по которым желчь течет из желчного пузыря или печени в тонкий кишечник. Это может привести к сильной боли, желтухе и инфекции желчных протоков.
Закупорка протока поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы — это трубка, идущая от поджелудочной железы и соединяющаяся с общим желчным протоком непосредственно перед входом в двенадцатиперстную кишку. Соки поджелудочной железы, которые способствуют пищеварению, проходят через проток поджелудочной железы.
Камень в желчном пузыре может вызвать закупорку протока поджелудочной железы, что может привести к воспалению поджелудочной железы (панкреатиту). Панкреатит вызывает сильную постоянную боль в животе и обычно требует госпитализации. Тяжелые формы панкреатита часто заканчиваются смертью больного.
Рак желчного пузыря. Люди с камнями в желчном пузыре имеют повышенный риск развития рака желчного пузыря.
Профилактика ЖКБ
Вы можете снизить риск образования камней в желчном пузыре:
Не пропускайте приемы пищи. Старайтесь каждый день придерживаться своего обычного времени приема пищи. Пропуск приемов пищи или голодание может увеличить риск образования желчных камней.
Худейте медленно. Если вам нужно похудеть, не торопитесь. Быстрая потеря веса может увеличить риск образования желчных камней.
Потребляйте больше продуктов с высоким содержанием клетчатки. Включите в свой рацион больше продуктов, богатых клетчаткой, таких как фрукты, овощи и цельнозерновые продукты.
Поддерживайте здоровый вес. Ожирение и лишний вес увеличивают риск образования желчных камней. Работайте над достижением здорового веса, сокращая количество потребляемых калорий и увеличивая физическую активность. Как только вы достигнете здорового веса, работайте над его поддержанием, продолжая придерживаться здоровой диеты и продолжая заниматься спортом.
Желчнокаменная болезнь: симптомы и лечение камней в желчном пузыре
Желчнокаменная болезнь – хроническое заболевание органов гепатобилиарной системы, характеризующееся нарушением синтеза и циркуляции желчи, формированием камней в желчном пузыре или желчных протоках. Чаще всего патология проявляется приступообразной болью в области правого подреберья – желчной коликой, желтухой. Полноценное излечение возможно только хирургическим путем. Без удаления конкрементов возможно развитие тяжелых, в том числе жизнеугрожающих, осложнений – холецистита, перитонита и других.
Согласно данным клинических рекомендаций РФ, распространенность желчнокаменной болезни в развитых странах достигает 10-15%, что объясняется характером питания их жителей. В Африке и Азии этот показатель значительно ниже и составляет около 3,5-5%. Болеют преимущественно лица в возрасте от 40 до 69 лет. У женщин риск развития желчнокаменной болезни в 2-3 раза выше, чем у мужчин.
Причины
Основная причина камнеобразования в желчном пузыре и протоках – повышенная концентрация желчи. При перенасыщении ее холестерином формируются крупные конкременты желтовато-белого цвета. Если в желчевыводящих путях есть воспалительный процесс, а также при гемолизе и циррозе печени – образуются пигментные коричневые или черные камни.
Симптомы
Патология долгое время может не иметь клинических проявлений. Симптомы желчнокаменной болезни появляются при воспалении или непроходимости в желчевыводящих путях, когда камни из полости желчного пузыря перемещаются в его шейку или протоки и закупоривают их. Этот процесс может сопровождаться приступом желчной колики, явлениями острого калькулезного холецистита, а также хронического холецистита, холангита, билиарного панкреатита.
Нередко желчнокаменная болезнь появляется вместе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулезом ободочной кишки. Это объясняется общностью иннервации пораженных органов и схожими предрасполагающими факторами этих патологий. В такой ситуации клиническая картина заболевания может быть не совсем характерной.
Диагностика
Постановкой диагноза желчнокаменной болезни занимается врач-гастроэнтеролог, врач-хирург, врач общей практики и терапевт. В беседе с пациентом он выясняет давность и характер симптомов, наличие предрасполагающих факторов. Важное место в осмотре занимает пальпация правого верхнего квадранта живота, при выполнении которой определяются болезненность и другие характерные признаки острого холецистита: симптом Захарьина, Ортнера, Мерфи.
Дальнейшее обследование включает применение лабораторных и инструментальных методов:
1. Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ свидетельствуют о воспалении в желчном пузыре – остром холецистите.
2. Биохимический анализ крови. Позволяет выявить типичное для желчнокаменной болезни повышение холестерина и билирубина, активности щелочной фосфатазы. Перекрытие желчевыводящих путей и застой желчи нередко приводят к повреждению печени, поэтому при желчнокаменной болезни важны также такие показатели, как аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий и С-реактивный белок.
3. Онкомаркеры в сывороточной крови. Их определение нацелено на выявление признаков рака органов гепатобилиарной системы.
4. Общий анализ мочи. Особое внимание уделяется уровню продуктов обмена билирубина.
5. УЗИ печени и желчных путей. Метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни. При обследовании может определяться так называемый «нефункционирующий» желчный пузырь, содержащий незначительное количество желчи или, напротив, растянутый и не сокращающийся в ответ на желчегонную пищу орган. Также присутствует выраженная болезненность в правом подреберье при надавливании датчиком («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг желчного пузыря, утолщение его стенки более 4 мм. Несмотря на высокую чувствительность ультразвукового исследования, при холедохолитиазе оно бывает недостаточно информативно.
6. Обзорная рентгенография брюшной полости. Способ позволяет обнаружить желчные камни при достаточном содержании в них кальция и осложнений желчекаменной болезни. Метод применяется и для распознания эмфизематозного холецистита, фарфорового желчного пузыря, известковой желчи.
7. Рентгеновские исследования с контрастом. В процессе выполнения может определяться «отключенный», не поддающийся окрашиванию желчный пузырь. Эндоскопическая ретроградная холангиография – инвазивный метод, включающий канюлирование большого сосочка с введением контраста через холедох. Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется в случае невозможности выполнения других способов контрастирования. Холецистография с пероральным контрастированием и холангиография с внутривенным введением красителя проводятся редко.
8. Эзофагастрдуоденоскопия. Метод визуализации двенадцатиперстной кишки с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка.
9. Магнитнорезонасная холангиопанкреатография. Обладает высокой точностью в обнаружении мелких конкрементов размером от 2 мм, в том числе – в области желчных протоков (ситуаций, когда возможности УЗИ недостаточны).
10. Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреато-билиарной зоны. Это исследование позволяет распознать даже очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха. Однако инвазивность процедуры и возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в двенадцатиперстную кишку накладывают ограничение на ее проведение.
11. Билиосцинтиграфия. Это радиоизотопное исследование с 99mTc меченными иминодиуксусными кислотами. На желчнокаменную болезнь указывает отсутствие визуализации желчного пузыря, сопровождающее не только обструкцию пузырного протока, но также острый или хронический холецистит либо перенесенную холецистэктомию.
Осложнения
При желчнокаменной болезни происходит травматизация камнем стенок органов с развитием в них воспаления, поэтому патология может осложняться холангитом, рубцовым сращением большого дуоденального сосочка, образованием свищевых ходов между желчными путями и соседними органами или брюшной полостью.
Несвоевременное выявление и лечение острого холецистита опасно развитием таких смертельных осложнений желчнокаменной болезни, как эмпиема, гангрена и перфорация желчного пузыря, перитонит.
Лечение
При установленной желчнокаменной болезни пациенту обязательно назначается диета, также ему рекомендованы коррекция образа жизни и снижение веса. Питание должно быть частым и небольшими порциями, с исключением жареного и жирного, каждые 3-4 часа, сбалансированным, содержать белки, углеводы, пищевые волокна.
Медикаментозная терапия эффективна только на начальной стадии желчнокаменной болезни, до формирования конкрементов. В этом случае лечение направлено на нормализацию состава желчи и предотвращение ее застоя. Применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты, которая снижает насыщение желчи холестерином и частично экстрагирует его из камней. Для облегчения симптомов острого калькулезного холецистита больным назначаются спазмолитики. Проявления хронического холецистита, диспепсические нарушения и расстройство пищеварения устраняются при помощи пеногасителей, прокинетиков, пробиотиков, желчегонных, ферментных препаратов. По показаниям также назначаются антибактериальные средства.
При обнаружении в желчном пузыре камней, а также появлении признаков механической желтухи показано хирургическое лечение желчнокаменной болезни. Наиболее часто выполняется удаление желчного пузыря вместе с конкрементами – холецистэктомия. Такая операция не только предотвращает осложнения острого холецистита, но и злокачественное перерождение воспаленного органа в отдаленном периоде.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболев
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.
ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Она занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [8].
В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%.
У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. В зависимости от химического состава выделяют
3 типа желчных камней — холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80 — 90% у больных встречаются холестериновые камни.
Этиология
ЖКБ — многофакторное заболевание. Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование и длительное действие 3 факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.
Перенасыщение желчи холестерином. Этот фактор обусловлен избыточной его продукцией или дефицитом желчных кислот. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Риск образования желчных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Важным фактором риска развития холелитиаза является избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина в желчь. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает его уровень в желчи. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, это, в свою очередь, способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи.
Использование пероральных контрацептивов приводит к усилению литогенных свойств желчи. У женщин, использующих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза. На литогенные свойства желчи влияет прием и других препаратов. Так, клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13–60% пациентов [1, 2].
Течение ряда заболеваний сопровождается холелитиазом. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней. Заболевания тонкой кишки с локализацией патологического процесса в терминальном отделе приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, как следствие, к дисхолии. Так, при болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости [14]. На степень риска камнеобразования влияют локализация и обширность резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней. При синдроме нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, резекции тонкой кишки, болезнь Крона и др.) изменяются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот, что способствует камнеобразованию.
Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. Матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина относят N-аминопептидазу, кислый α1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипазу С; к антинуклеаторам — аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина. При этом похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию желчных камней.
Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и др.). В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO-. В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи и концентрация ее основных компонентов увеличивается в 5–10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря осуществляется постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа (БС), способного спровоцировать образование желчных камней. Застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск камнеобразования. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину.
Патогенез формирования холестериновых камней
Перенасыщение желчи холестерином — результат нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящее к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестерин-7α-гидроксилазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в билиарном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчи холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина [11], создавая основу для формирования различных вариантов БС. В состав БС кроме кристаллов моногидрата холестерина могут входить соли кальция — билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3–5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.
Классификация ЖКБ
Широкое распространение ультразвукового метода исследования (УЗИ) способствовало выявлению ЖКБ на ранней, предкаменной, стадии. Однако практического применения эти достижения клинической гастроэнтерологии, к сожалению, не нашли. Одной из причин является отсутствие клинической классификации, в которой выделялись бы начальные стадии заболевания.
Первая, наиболее значимая попытка выделить начальные стадии заболевания была предпринята в классификации ЖКБ, предложенной еще в 1974 г. D. M. Small, в которой 3 из 5 стадий можно было обозначить как предкаменные [5]. Однако классификация из-за своей сложности не получила применения в клинике и имела больше теоретическое, чем практическое значение.
Более удобная для клинического применения классификация ЖКБ была предложена Х. Х. Мансуровым в 1982 г. [4]. В клиническом периоде ЖКБ, в котором автор выделил 3 стадии, ее начальная стадия обозначена автором как физико-химическая. Однако для выявления этой стадии необходимо проведение биохимического и микроскопического исследования желчи.
Другие, заслуживающие внимания классификации ЖКБ отражали лишь особенности клинического течения заболевания [2, 3].
В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [5].
I стадия — начальная, или предкаменная:
II стадия — формирование желчных камней:
III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV стадия — стадия осложнения.
Выявление ЖКБ на ее начальной стадии — формирования БС — предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).
Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.
Клиника
Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Классическим симптомом ЖКБ является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи.
В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики [8]:
Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.
Диагностика
Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС [7]. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90–98% и холедохолитиаз в 40–70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.
Ультразвуковым критерием диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.
Рентгеновские методы отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80–85%, а внутривенной — 50–60%.
Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является во многих странах «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза (ХЛ). Важно отметить, что ЭРХПГ может применяться не только с диагностическими, но и с лечебными целями (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.
Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79–98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями.
При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие, как острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (
А. А. Ильченко, доктор медицинских наук
НИИ гастроэнтерологии, Москва