История болезни: внебольничная пневмония
История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.07.2014 |
| Размер файла | 102,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Общие сведения о больном
1. Фамилия, имя, отчество: ***
2. Возраст: 54 года, пол: мужской.
3. Образование: среднее специальное.
5. Занимаемая должность: водитель.
6. Семейное положение: разведён.
7. Место жительства: г. ***
8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.
9. Дата выписки из клиники:
10. Дата курации: 9.04.12
11. Диагноз направления: пневмония
12. Диагноз клинический.
Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)
Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.
Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).
Сопутствующие заболевания: нет
Данные расспроса больного
1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.
2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.
3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.
4. Повышенная температура до 38-39 0 С.
6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.
1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.
2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.
Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.
Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.
Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.
Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.
С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.
Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.
На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.
Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.
Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.
В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.
Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
С лихорадящими больными не общался.
К больным животным или трупам павших животных не прикасался.
В доме имеются грызуны.
В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.
В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.
В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.
Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.
Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.
После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.
Данные объективного исследования
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Положение больного: активное
4. Выражение лица: спокойное
5. Телосложение: нормостеническое
1. Цвет: бледно-жёлтый.
2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.
3. Тургор кожи удовлетворительный.
5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.
7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.
8. Варикозного расширения вен нет.
9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.