Схема истории болезни
Схема истории болезни для студентов медицинских ВУЗов, изучающих общую хирургию. Выработка правильных навыков объективного обследования хирургического больного. Выяснение анамнеза заболевания, трактовка данных и оформление хирургической истории болезни.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | методичка |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 26.11.2010 |
| Размер файла | 1,1 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Российский государственный медицинский университет
Методические указания для студентов 3-4 курсов медицинских ВУЗов
для написания истории болезни по курсу общей хирургии
Методические рекомендации по написанию истории болезни по курсу общей хирургии для студентов 3 и 4 курсов.
Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ, профессора Н.А. Кузнецова.
Коллектив авторов: проф. д.м.н. Кузнецов Н.А., проф. д.м.н. Родоман Г.В., доц. к.м.н. Лаберко Л.А., доц. к.м.н. Семенова Т.В., доц. к.м.н. Харитонов С.В., асс. к.м.н. Шалаева Т.И.
Предлагаемая схема истории болезни предназначена для студентов медицинских вузов, изучающих общую хирургию и направлена для облегчения и выработки правильных навыков объективного обследования хирургического больного, выяснения ими анамнеза заболевания, правильной трактовки полученных данных и оформления первой студенческой хирургической истории болезни.
История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.
Данный документ состоит из паспортной части, диагноза направившего учреждения, диагноза при поступлении, кратких данных анамнеза, жалоб больного, состояния больного на момент поступления, данных обследования больного в приемном отделении. В дальнейшем лечащий врач определяет план обследования больного, назначает лечение и ежедневно фиксирует в истории сведения состоянии больного, оценивает эффективность проводимого лечения. При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (см. приложение).
При написании истории болезни студентами 3 курса при изучении курса общей хирургии, вследствие сквозного обучения на кафедре и не возможности наблюдать за больным в динамике написание дневников, выписного эпикриза считаем не целесообразным.
По структуре «студенческой» истории болезни пациента хирургического профиля целесообразно после ознакомления с паспортными данными пациента, выяснить жалобы и данные анамнеза, исследовать настоящее состояние больного, локальный статус. Далее ознакомиться с картой стационарного больного, проанализировать проведенные больному исследования и проводимое лечения, с оценкой динамики его объективного состояния от момента поступления до момента Вашей курации. На основании всех полученных данных Вы должны выделить имеющиеся у больного патологические синдромы, обосновать их и если патология имеющаяся у пациента входит в число изучаемых в курсе данной дисциплины нозологий (см. приложение), то сформулировать клинический диагноз и обосновать его, если данное заболевание не изучалось, можно ограничиться только формулировкой и обоснованием патологических синдромов (см. приложение).
Российский государственный медицинский университет
Заведующий кафедрой: проф. д.м.н. Кузнецов Н.А.
Преподаватель: доц. к.м.н. Лаберко Л.А.
Ф.И.О. больного: Жмайдин Валерий Сергеевич. Возраст: 63 года.
Дата поступления в стационар: 19.10.2010 Дата курации: 22.10.2010
Клинический диагноз или патологические синдромы:
КУРАТОР: студентка 4 курса 453 группы
Как написать историю болезни по общей хирургии
Клинический диагноз
Окончательный клинический диагноз:
острый флегмонозный аппендицит.
диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II В ст.
Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. ХАИ-2ст.
окончательный клинический диагноз:
1. Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого T2N0M0 (состояние после верх-недолевой лобэктомии 27 марта 1998 г.). Прогрессирование с 08.2003 – метастазирование в легкие и паратрахеальные лимфоузлы.
2. Осложнение основного: Вторичный парез гортани. Кахексия, астения.
3. Сопутствующий: МКБ. Конкременты обеих почек. Состояние после ушивания прободной язвы желудка в апреле 1997г.
Клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании предварительного клинического диагноза: учитывая жалобы больного на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приема пищи, иррадиирущие в поясницу и имеющие опоясывающий характер. Принимая во внимание историю настоящего заболевания: заболел 6 недель назад, когда появились острые боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения и не связанная с приемом пищи. Исходя из данных осмотра и результатов дополнительных методов исследования.
Можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз: острый панкреатит.
Осложнений нет.
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.
Как написать историю болезни по общей хирургии
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
I. Паспортные данные.
1.Фамилия, имя, отчество больного.
6.Дата поступления в клинику.
III. История настоящего заболевания.
В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, отразить результаты ранее проведенного лечения и др. Кроме того, следует активно выявить все симптомы, которые прошли для больного незамеченными, или он считает их несущественными. Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни, а все полученные от больного сведения должныбыть подвергнуты клинической оценке и изложены в свете правильного механизма развития данного заболевания.
IV.История болезни больного.
В этот раздел вносят краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие его в раннем детстве, учение, начало самостоятельной трудовой деятельности и дальнейший трудовой анамнез. Менструации, замужество (женитьба), беременности, роды, аборты. Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками. Перенесенные заболевания.
Условия труда и быта:
а) условия труда, характеристика профессии, производственные вредности;
б) жилищные условия;
в) характер питания: качественная и количественная характеристика питания, его
Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма и пр.
V. Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, температура тела. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: конституция, рост, вес. Кожа и слизистая оболочка: окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая»,синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звездочки», эластичность, влажность.
Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшегоотложения жира. Наличие пастоз-ности и отеков, их локализация и распространенность. Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над-и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых узлов. При их увеличении — определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение их между собой и кожей. Мышцы: степень их развития (умеренное, слабое, хорошее). Суставы: изменение их конфигурации, болезненность и хруст придвижениях, объем активных и пассивных движений. Кости: деформация, болезненность при ощупывании. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных папочек». Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочныхже-лез (при заболевании щитовидной железы и молочных желез эти органы подробно описываются в специальном разделе «местный статус»).
VI. Система органов дыхания.
* Здесь и далее разделы истории болезни, отмеченные знаком ++, заполняются только при наличии соответствующей патологии.
+ + 1. Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.
++2. Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.
+ + 3. Кашель: время появления, сила, длительность, характер (сухой, с мокротой).
+ + 4. Мокрота: время се появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.
++5. Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.
Дыхание: носом, свободное, затрудненное. Голос: охриплость, афония.
Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании.
+ Дыхательная экскурсия грудной клетки.
+ + Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной стенки. Дыхание: глубина, тип, ритм. Число дыханий в 1 минуту.
Здесь и далее разделы истории болезни, отмеченные знаком, только при наличии
+ Выявление болезненных областей.
+ + Определение резистентноети грудной клетки.
++ Определение голосового дрожания. Перкуссия.
а)определение верхней границы легких: высота верхушек легких над ключицей (осмотр в сантиметрах); сзади по отношению к остистому отростку седьмого шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их изменение;
б) определение нижней границы легких полициям: срединно-ключичной, передней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по лопаточной линии с обеих сторон грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: обычный, тимпанический, тупой, коробочный.
Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д. Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые).
+ Крепитация: шум прения плевры.
+ Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки. Функциональные пробы: + Проба с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе-Генча.
VII. Сердечно-сосудистая система.
+ 1. Одышка, ее характер и время возникновения.
+ 2. Сердцебиение, ощушение перебоев.
+ 3. Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация.
Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологическая импульсация.
+ Осмотр области шеи, выявление сердечного горба и патологической пульсации в области сердца: верхушечный толчок и его свойства, «сердечный толчок», его месторасположение и характер. Пальпация.
Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их характеристика. Определение систолического и диастолического дрожания.
Определение правой, левой и верхней границы относительной тупости сердца в сантиметрах.Определение правой и левой границы абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца. Размеры поперечника сосудистого пучка.
Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.
+ + Детальная характеристика тонов сердца:
а) на верхушке сердца;
в) на легочной артерии;
г) на трехстворчатом клапане;
++ Ритм, его нарушения: тахикардия, брадикардия, экстрасисто-лия, мерцательная аритмия и др.
++ Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов. При нормальных границах относительной и абсолютной тупости сердца в историю болезни вносится краткая запись: «Границы сердца в пределах нормы».
Шумы и их проводимость. Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки.
++ Шум трения перикарда. Исследование сосудов. Свойства пульса.
++ Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, болезненность. Область локализации наибольшей болезненности, извитость, видимая пульсация исследуется в последнюю очередь (определяется наличие и степень). Свойства пульса лучевых артерий: синхронность, частота, напряжение, наполнение. Дефицит пульса.
Результаты исследования артерий и вен нижних конечностей больных с заболеваниями сосудов выносятся в специальный отдел «Местный статус».
VIII. Система органов пищеварения.
++ 1. Чувство горечи во рту, запах изо рта.
++ 2. Аппетит (плохой, извращенный, отвращение к пище).
++ 3. Глотание (затрудненное, болезненное).
++4. Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приема пищи, продолжительность, связь с актом глотания, физической нагрузкой; средства, способствующие их облегчению.
++6. Диспептические явления: тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, жидкости цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).
++ 7. Стул: запоры, неотхождение стула и газов.
++ 8. Характер испражнений: «дегтеобразный» кал с примесью крови, выделение крови, не смешанной
С калом, форма каловых масс («лентовидный», «овечий»)
Осмотр полости рта.
Язык: окраска, влажность, наличие налетов, ++ глоссита,
++Десны: окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы.
++ Состояние мягкого неба и твердого неба: окраска, налеты и пр).
Формаживота, его величина, участие вдыхании, асимметрия, развитие венозных коллатералей, видимая перистальтикажелудкаикишечника.
++ Измерение окружности живота на уровне пупка.
++ Определение локальной болезненности в животе при помоши симптома «кашлевого толчка».
++Послеоперационные швы, рубцы, локализация, форма и размеры.
Определение болезненности, напряжение мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения прямых мышц живота, форма и размеры паховых колец. Если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она описывается в специальном разделе
При наличии в брюшной полости патологического образования (опухоль, воспалительный инфильтрат) требуется подробное описание его (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость и пр.).
++ При острых хирургических заболеваниях органов брюшной по-лости глубокая пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуеттся в последнюю очередь (определяются наличие и степень выраженности напряжения мышц,
симптома Щеткина — Блюмберга, их локализация и распространенность).
++ Исследуются симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при осмотре аппендикса), Мейо — Робсона и Воскресенского (при осмотре острого панкреатита) и др.
Определяется характер перистальтики (усиленная, вялая, звонкая, резонирующая)
++Перкуторно выявляется наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости)Наличие свободной жидкости.
Определение шума плеска (в желудке, в кишечнике)
Печень и желчный пузырь.
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии, срединной линии, по левой реберной дуге. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая) Пальпация области желчного пузыря: при его увеличении определение размеров, консистенция, болезненность. Исследование симптома Ортнера и френикус-симптом. Селезенка. Край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая, размеры селезенки)
.При отсутствии патологии в истории болезни указывается: «печень, желчный пузырь и селезенка — не пальпируются»
IX. Система органов мочевыделения.
1. Дизурических явлений нет.
++2. Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное
мочеиспускание, задержка мочи и пр.)
++3. Боли в области поясницы.
++4. Изменение окраски мочи, прозрачности.
Осмотр области почек. Припухлость, краснота. Пальпация. Симптом Пастернацкого, ++ опущение,увеличение, ++болезненность почек.
++1. Головные боли, головокружение, шум в голове.
++2. Нарушения в двигательной и в чувствительной сфере. Неврологическое исследование.
Сознание (ясное, спутанное)
++ Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и реакция зрачков на свет: симптомы поражения черепномозговых нервов.
++ Психическое нарушение (бред, галлюцинации). Состояние зрения и слуха.
Местный статус описывается при следующих нозологических формах, изучаемых в цикле факультетской хирургии: наружные грыжи передней брюшной стенки, заболевания щитовидной и молочной желез, острые и хронические заболевания сосудов конечностей, геморрой. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, перкуссии и пальпации, аускультации, а также результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого толчка» при грыже, «маршевая» проба, проба Троянова-Тренделенбурга и др.). При варикозном расширении вен нижних конечностей — симптом «плантанной ишемии», «белогопятна» и др. При облитерирующих заболеваниях артерий — глазные симптомы при тиреотоксическом зобе и пр.
XII. Влагалищное и ректальное обследование.
Проводится в обязательном порядке у всех больных.
Форма и величина шейки матки, болезненность при ее смещениях. Пальпация сводов (выбухание, болезненность). Пальпация придатков и тела матки (бимануальное исследование). Выделения из половых путей.
Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, поверхность, болезненность). Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидныеобразования, нависание и болезненность передней стенки). Осмотр следов кала на перчатке (+ + свежая кровь, ++ слизь, ++ дегтеобразный кал, обесцвеченный кал). Кал оформленный, обычного цвета.
XIII. Предварительный диагноз.
Формулируется предварительный диагноз. Определяется план обследования больного (необходимые лабораторные и инструментальные исследования, которые позволяют поставить окончательный клинический диагноз).
XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования.
В этот раздел выносят данные анализов крови, мочи, желудочного сока, кала, результаты дуоденального зондирования, холеграфии, ренгтеновского исследования желудочно-кишечного тракта и пр. Следует указать дату, когда было проведено то или иное исследование.
XV. Обоснование диагноза.
Для обоснования диагноза должны быть последовательно использованы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и специальных методов диагностики. Этот раздел не должен состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления над больным. Если какой-либо симптом, обнаруженный у больного, не укладывается в классическую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием, напротив, нужно объяснить его происхождение. Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения. В заключение формулируется полный клинический диагноз, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без специального обоснования).
XVI. Дифференциальный диагноз.
В основу дифференциального диагноза следует взять основные клинические проявления заболевания, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиническую картину. Затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляются те дифференциально-диагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из перечисленных заболеваний.
Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков, описанных в литературе. В дифференциальной диагностике необходимо основываться только на той клинической картине заболевания, результатах специальных методов исследования и лабораторных данных, которые имеются у курируемого больного.
XVII. Обоснования лечения.
В этом разделе следует осветить современные принципы лечения заболевания по данным литературы. Необходимо четко выделить консервативный и оперативный методы лечения, а также конкретно перечислить показания и противопоказания к каждому из них. Описывая оперативный метод лечения, нужно остановиться на предоперационной подготовке, принципах хирургических вмешательств (радикальных и паллиативных), ведении послеоперационного периода, ближайших и отдаленных осложнениях.
XVII. Предоперационный эпикриз
В этом разделе должны быть кратко изложены основные жалобы, анамнез, данные
объективного и специальных методов исследования, на основании которых был поставлен диагноз. Формулируется полный клинический диагноз с указанием осложнений и стадии заболевания. Четко выделяются относительное и абсолютное показания к операции. Определяются план оперативного вмешательства, доступ, способ обезболивания, риск оперативного вмешательства. При этом учитывают характер обезболивания, объем операции, возраст больного, тяжесть течений основного и сопутствующих заболеваний. Отмечается согласие больного на операцию.
В течение периода курации до момента сдачи истории болезни преподавателю куратор должен ежедневно записывать данные о больном, отражая в каждом дневнике динамику течения заболевания, эффективность лечения и пр.
ЗАПИСЬ ПРОИЗВОДИТСЯ СООТВЕТСТВЕННО НИЖЕ ПРИВЕДЕННОЙ СХЕМЕ:
Если в течение периода курации больному произведена операция, текст последней, взятый из клинической истории болезни, вписывается после дневника за соответствующее число.
Эпикриз — это краткое содержание истории болезни, в котором должны найти отражение жалобы, анамнез, данные объективного и специального методов исследования, окончательный диагноз, проведенное лечение, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации.
В заключение определяется прогноз основного заболевания, прогноз жизни и
Перечисляются названия монографий, руководств, журнальных статей, которыми пользовался куратор при написании истории болезни с указанием фамилии автора и года издания.