Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза
Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.
Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.
Особенности документа
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.
В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Выписной эпикриз в истории болезни
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.
Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.
Отличие истории болезни от эпикриза
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.
Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).
Амбулатория
Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.
Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.
Оформление эпикриза
Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:
Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.
В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.
Важность эпикриза
Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.
Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.
Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.
Оформить Выписной эпикриз в Москве
История болезни и выписной эпикриз — это важнейшие документы, отражающие ход лечения больного в стационаре. При этом выписной эпикриз важен еще и тем, что позволяет пациенту строить свою последующую жизнь, с учетом перенесенного заболевания.
Тот, кто хоть раз лежал в больнице или проходил стационарное лечение при поликлинике, не понаслышке знаком с такими понятиями, как «история болезни» и «выписной эпикриз». Причем многие пациенты сами понятия слышали, сами документы наблюдали, а сути ни одного, ни второго так и не уяснили. По большому счету, простому человеку в повседневной жизни подобные знания действительно вряд ли пригодятся, однако лучше иметь широкий кругозор во всем, что касается собственного здоровья. В данном вопросе можно не переживать, что перестараешься, поскольку, чем больше знаешь о самом себе. Тем самому себе, собственно, будет лучше и легче жить!
К сожалению, в нашей стране медицинские работники зачастую уделяют огромное влияние истории болезни пациента, которая нужна им самим для ведения отчетности, оставляя выписной эпикриз где-то на последнем месте. В итоге иногда больные выходят после лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях больницы или поликлиники и вовсе без эпикриза. Более того, никакая заменяющая его медицинская справка пациенту также не выдается.
Итак, для начала стоило бы рассмотреть, что такое этот самый выписной эпикриз, и в чем его отличие от истории болезни. Как, история болезни, так и выписной эпикриз, — это медицинские справки, а точнее, специальные медицинские документы, которые описывают ход лечения больного. В тоже время история болезни – это детальное планомерное описание всех проводимых мероприятий и реакций на них. История болезни главным образом излагается в медицинских терминах, с указанием конкретных наименований лекарств, дозировок, времени приема и т.д., и т.п. История болезни сохраняется у лечащего врача в отделении и на руки пациенту после выписки не выдается. В случае потребности ознакомиться с содержанием истории болезни со стороны пациента или другого врача, необходимо сделать официальный запрос.
Выписной эпикриз – это описание хода заболевания и лечения, которое выполняет лечащий врач на заключительном этапе лечебного курса, а чаще – по его окончанию. Выписной эпикриз носит общий характер и не требует внесения конкретных данных и строгой медицинской терминологии. Выписной эпикриз – это, скорее, аннотация к содержанию истории болезни. Назначение выписного эпикриза состоит, как в требованиях медицинского учета, так и в необходимости отражения перенесенного пациентом заболевания и его лечения. Эта информация может быть полезна при последующих обращениях пациента за медицинской помощью, а также при объяснении причин временного отсутствия на рабочем месте и т.д.
В медицинской теории любые медицинские справки кодируются определенным шифром, который состоит из набора букв и цифр и называется словом «форма». Так, выписной эпикриз в медицине – это форма 027/у. Пометку «форма 027/» можно увидеть в правом верхнем углу бланка, на котором пишется выписной эпикриз.
Так почему же важно, чтобы выписной эпикриз был выдан пациенту? Кроме уже указанных причин (ознакомление с ним врачей, подтверждение временной нетрудоспособности), форма 027/у обусловлена и иными причинами. Например, важно, что выписной эпикриз часто включает в себя медицинские рекомендации по дальнейшему самостоятельному лечению и реабилитации пациента, а также направления на заключительные обследования и анализы. Кроме того, выписной эпикриз обычно содержит прогноз врача на последующее состояние здоровья пациента, который может помочь последнему сориентироваться в выборе способов жизненной активности.
Особую значимость выписной эпикриз приобретает в отношении амбулаторных больных, а также в отношении детей, которые переводятся из педиатрического отделения в общее (т.е. во взрослое).
Форма 027/у может быть включена в медицинскую (амбулаторную) карту пациента, либо она может оставаться отдельным документом. В последнем случае в медицинскую карту необходимо произвести выписку из формы 027/у. Это будет своего рода эпикриз эпикриза.
Таким образом, для самого пациента, чтобы иметь хоть какое-то представление о том, как и от чего он лечился, а также о том, каким образом ему относиться впоследствии к своему здоровья, необходим выписной эпикриз.
Каким образом заполняется данный медицинский документ? Форма 027/у в обязательном порядке содержит данные о пациенте (имя, пол, возраст, адрес и т.д.). Кроме того, важнейшая часть выписного эпикриза – это клиническая картина заболевания на каждом из этапов с описанием применяемого лечения. Реакция пациента может быть указана в общем виде в заключительной части эпикриза, поскольку подробно эти вопросы отражает история болезни. Помимо указанных данных, выписной эпикриз содержит результаты анализов, обследований пациента, его меню и т.д. Заключение, которое дает выписной эпикриз, обыкновенно имеет стандартный вид: выздоровление, неполное или частичное выздоровление, состояние здоровья не изменилось, ухудшение, хроническая форма заболевания.
Как уже было сказано, форма 027/у содержит графы для указания медицинских рекомендаций для пациента. Однако данные графы могут остаться незаполненными.
Важно, что выписной эпикриз в ряде случаев указывает на изменение профессиональной пригодности пациента. В этих случаях человеку необходимо либо менять место работы, либо менять должностные обязанности. Эти вопросы согласуются с работодателем при посредничестве медико-социальной экспертизы (МСЭ).
Таким образом, значение выписного эпикриза достаточно велико, поэтому пациентам следует обращать внимание медработников на необходимость его выдачи.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз (epicrisis; греческий epikrisis суждение, решение) — суждение о состоянии больного, диагнозе болезни, причинах ее возникновения, развитии и результатах лечения, которое формулируется по завершении лечения или на его определенном этапе. Эпикриз является обязательной частью мед. учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включать суждение о ее прогнозе, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за больным, лечебно-трудовые рекомендации. При летальном исходе в эпикризе указывают причины смерти.
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают в случае направления больного на ВВК, при госпитализации и с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год). В историю развития ребенка (см.) эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1; 3 и 7 лет, а также в 15 лет при переводе подростка из детской поликлиники во взрослую. При пребывании больного в стационаре эпикриз в историю болезни (см.) вносят каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз) или при наступлении смерти (посмертный эпикриз).
Выписной эпикриз содержит паспортную часть, развернутый клинический диагноз и его обоснование данными анамнеза и результатами обследования; сведения о проведенном лечении, его результатах с отражением наиболее важных элементов динамики болезни и объективного состояния больного; заключение об исходе заболевания; лечебно-профилактические рекомендации. В эпикризе указывают все симптомы заболевания и данные дополнительных методов обследования, подтверждающие диагноз (см.) как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Заключение об исходе заболевания дают в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, улучшение, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз (см.), дают рекомендации по дальнейшему режиму и лечению больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан переход на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК.
Если больному произведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможении, течении послеродового периода; данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными и другие факторы.
Переводной эпикриз отличается от выписного только заключительной частью, где указывают причину перевода в другое лечебное подразделение.
Этапный эпикриз составляют по схеме выписного эпикриза, но по содержанию он может варьировать более широко в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в этапном эпикризе, как правило, приводят диагностические гипотезы, планируют дополнительные диагностические исследования; оценивают эффективность проведенного лечения. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждения о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.
В посмертный эпикризе вносят данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях, описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клин, диагноз. Патологоанатомический диагноз оформляют в патологоанатомическом эпикризе, которым завершают протокол вскрытия; его также помещают в историю болезни умершего. Клинический и патологоанатомический диагнозы сопоставляет экспертное лицо, оформляющее окончательный эпикриз. При этом отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозов, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни.
Эпикриз, являясь одной из форм связи между медицинскими учреждениями, способствует улучшению преемственности в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими, психическими, венерическими болезнями и туберкулезом. Сам по себе эпикриз не дает каких-либо социальных прав больному, например освобождение от работы, получение группы инвалидности. Однако данные, изложенные в нем, являются основанием для оформления различных документов правового характера: санитарно-курортные карты, посыльного листа на ВТЭК, справки об освобождении от некоторых видов работ.
Содержание эпикриза доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной (врачебной) тайны. До сведения больного доводят только диагноз болезни и лечебно-трудовые рекомендации. Эпикриз хранится в медицинском учреждении (в медицинской карте стационарного больного или в медицинской карте амбулаторного больного) и пересылается в другие медицинские учреждения по специальным каналам связи или по почте. Эпикриз может иметь значение юридического документа в судебно-медицинской практике.
Е. И. Соколов, Т. А. Полосова.
Эпикриз
Эпикри́з (от греч. επίκρίσις (epikrisis) — суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.
Содержание эпикриза доступно только пациенту и медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны.
Содержание
Виды эпикриза
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
Все виды эпикриза содержат:
При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.
Этапный эпикриз
Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
Переводной эпикриз
Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.
Посмертный эпикриз
Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз
В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза
Выписной эпикриз: сведения
Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.
Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.
Обязательные и дополнительные данные
К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:
Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.
В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.
Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.
Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.
При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.
В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:
Особенности оформления
Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй – подшивается в медкарту пациента.
На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.
Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач
Форма эпикриза
В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.
Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.
Важность эпикриза
Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.
Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний
Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке
Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.
Как долго готовится эпикриз?
В большинстве центров данный документ выдаётся пациенту на руки сразу же после выписки. При этом по нормативам эпикриз может готовиться в течение 3-х рабочих дней. В дальнейшем пациент либо сам приезжает и забирает документ, либо, заранее договорившись с доктором, получает его по почте. В настоящее время разрабатывается новая версия выписных эпикризов — электронная. В результате документ, заверенный специальной электронной подписью, можно будет передавать непосредственно на почту пациенту. Удобство такого варианта в том, что при потере эпикриза его можно будет просто снова распечатать.
Во многих отделениях, занимающихся лечением пациентов с хроническими заболеваниями, создаётся специальный архив, который включает выписные эпикризы всех ранее пролеченных в данном учреждении пациентов. При этом для врача будет значительно легче не только заполнить повторный эпикриз, но и назначить рациональный курс лечения. Кроме этого, некоторые методы исследования можно не повторять, что удобно как для пациента, так и для доктора.
Правила оформления выписного эпикриза: возможные претензии пациента
Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.
Выписной эпикриз: форма 027 из приказа № 1030скачать / открыть >>
Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки.
Из статьи вы узнаете
Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.
Какие требования установил Минздрав для оформления выписки?
Как формулировать рекомендации пациенту, как заполнять выписку, алгоритм в журнале «Заместитель главного врача»
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Виды эпикриза. Выписной эпикриз
Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.
В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.
При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
Непосредственная польза для пациента
Многие считают, что данный документ не обладает никакой ценностью для самого пациента, а призван передать данные от одного доктора другому. При этом не стоит забывать, что любая форма выписного эпикриза, в каком бы из лечебных учреждений он ни был заполнен, предполагает наличие графы «Рекомендации». Там доктор, который непосредственно занимался лечением пациента, оставляет для него наставления о конкретных препаратах, дозировках и кратности приёма медикаментов. Вся эта информация будет крайне важна для только что выписавшегося человека, ведь именно она поможет ему закрепить тот положительный эффект, который был достигнут в результате стационарного лечения. Особенно полезно это для тех, кто не обладает какими бы то ни было медицинскими знаниями, ведь большинство вряд ли запомнит наставления доктора на слух.
Как заполнить выписной эпикриз
Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.
Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.
В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.
Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.
При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:
Выписной эпикриз – своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.
Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.
Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.
Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее – так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.
Вместе с выписным эпикризом нужно подготовить:
Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.
Особенности документа
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.
Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.
В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Отличие истории болезни от эпикриза
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.
Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).
Важность эпикриза
Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.
Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний
Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке
Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.
Нормативно-правовая база составления и получения на руки посмертного эпикриза
Основным документом, регламентирующим написание посмертного эпикриза (в стационаре или в амбулаторной карте), и доступ к его содержанию является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2018), а именно:
В соответствии со ст. 66 указанного ФЗ, пункт 5: заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдается супругу, либо близкому родственнику. Так, посмертный эпикриз могут получить муж или жена покойного человека, родители (в том числе, усыновители), дети (включая усыновленных), братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки. При отсутствии вышеперечисленных лиц, документ могут получить иные родственники или законные представители усопшего. Кроме этого, запрос на получение документа могут направить правоохранительные органы, осуществляющие следственную, судебную и иную подобную деятельность, а также органы, контролирующие качество предоставления медицинской помощи.
Виды эпикриза
Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.
Этапы диспансеризации
Выписной эпикриз
Действительно, по информативности эти два документа схожи. Благодаря им можно определить последние проблемы со здоровьем у пациента, составить лечение, посмотреть динамику состояния.
Вместе с тем история болезни представляет собой детальное и поэтапное описание всех проводимых процедур. Она может быть заполнена с использованием медицинских терминов. Оформление выписного эпикриза носит более обобщенный характер.
В нем можно не указывать конкретные сведения в полном объеме, поэтому документ часто называют аннотацией к истории болезни.
Где получить выписной эпикриз из стационара?
Обычно его выдают при выписке из больницы. В дальнейшем его требуется предъявить лечащему врачу, который прикрепит форму к амбулаторной карте.
Если вы получили выписной эпикриз из стационара, может быть назначена медико-социальная трудовая экспертиза. Если она выявит, что человек больше не может работать, ему будет присвоена инвалидность.
Конечно, комиссия собирается не каждому пациенту, выписавшемуся из больницы, а только в том случае, если человек действительно после болезни теряет возможность работать.
Можно ли купит выписной эпикриз из больницы?
Иногда пациент теряет все свои документы, связанные с пройденным лечением, а восстановить их нет возможности. Ничего не остается, как обратиться в нашу компанию. Мы быстро заполним документы в соответствии с требованиями.
Если вы решите купить выписной эпикриз из больницы, останется только набрать номер или связаться с нашими специалистами любым другим способом.
Полученный у нас документ можно будет предъявить практически в любой ситуации.
Какую форму имеет выписной эпикриз?
Если вы проходили лечение в условиях стационара, то вам будет выдана форма 027/у. Эта отметка стоит в верхнем правом углу документа. Такой документ должен сделать полные сведения о личности пациента. Это позволит в дальнейшем на его основании выписать или продлить больничный лист.
Пример
Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Оформление эпикриза
Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:
Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.
В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Отличие истории болезни от эпикриза
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.
Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).
Выписной эпикриз
Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений).
Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).
Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.
Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.
Заключительный клинический диагноз включает:
-основное заболевание (при этом в основной диагноз выноситсятолько одно заболевание)
-осложнение основного заболевания
Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.
Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется по международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.
Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).
14. Посмертный эпикриз
В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.
Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).
Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе)включает:
Основной, который явился причиной смерти больного — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.
Осложнения(основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).
Конкурирующие– больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.
Сочетанные– такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.
Фоновые– этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.
Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).