Больничный лист при коронавирусе: какой код ставится в больничном? Что пишут за диагноз при ковиде?
В больничном листе, оформленном по болезни или по уходу за ребенком (другим нетрудоспособным членом семьи), обязательно стоит код заболевания. Система кодирования позволяет сохранить врачебную тайну, а также упрощает бухгалтерский учет и начисление выплат. В системе принято 15 основных и 5 дополнительных кодов, обозначающих причины и характер болезни.
Пандемия, вызванная распространением нового штамма коронавируса SARS-CoV-2, внесла изменения во все сферы жизни, в том числе в медицинско-правовую. На бюллетень по COVID-19 (КОВИД-19) отправляется не только человек, заразившийся вирусом, но и тот, кто был в контакте с больным, а значит, подлежит временной изоляции.
В связи с этим код коронавируса в больничном листе указывается в разных вариантах. Правила выдачи листов нетрудоспособности, их оплаты, оформления, присвоения кода заболевания были скорректированы согласно Постановлению Правительства РФ, принятому в марте-апреле текущего года.
Для оформления бюллетеня применяется национальный код причины нетрудоспособности и кодирование по МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра).
Коронавирус в системе кодирования болезней
В условиях пандемии Всемирная Организация Здравоохранения была вынуждена в срочном порядке пересмотреть МКБ. До тотального распространения КОВИД-19 коронавирус относили к вирусным инфекциям неуточненной локализации, прописанным в разделе В 25-34. Сегодня кодирование COVID-19 по МКБ зависит от формы заболевания.
Больничный лист и новый вирус
В настоящее время действуют два варианта листа нетрудоспособности: обычный (бумажный) и электронный БЛ. Независимо от формы, документ оформляется при обращении за врачебной помощью. В графе код заболевания ставят:
Любые исправления в больничном листе запрещены законодательно. Сведения о документе, выданном на основании осмотра и лабораторной экспертизы, медицинское учреждение обязано передать в ФСС (Фонд Социального Страхования) на следующий день.
Оформление листа нетрудоспособности удаленно
Оформить электронный лист нетрудоспособности без личного визита к врачу можно по карантину. Основанием считается возвращение с территории неблагоприятной по коронавирусной ситуацией либо контакт с больными КОВИД-19. Чтобы пройти процедуру, необходимо иметь подтвержденную учетную запись на сайте Фонда Соцстраха.
Для оформления электронного бюллетеня нужно зайти в личный кабинет, заполнить заявление и приложить фотографии подтверждающих документов:
В зависимости от конкретной ситуации, возможно, потребуются электронные копии других документов. Затем ФСС взаимодействует с медицинским учреждением, оформляющим больничный лист, и определяет работодателя.
Далее запрашиваются персональные сведения о работнике. Информация должна быть представлена Фонду Соцстраха в течение двух дней с момента получения запроса. БЛ на домашней самоизоляции открывают сроком на 2 недели.
Оплата больничного листа по КОВИД-19
Если все формальности соблюдены правильно, Фонд оплачивает больничный лист по КОВИД-19 за свой счет. Сумма выплаты за целый месяц, согласно новым правилам, не может быть меньше минимального размера оплаты труда для работника с полной занятостью (ставкой). Районные коэффициенты для начислений также учитываются.
Если работник предоставил бумажный БЛ с кодом «01», полученный на общих основаниях (при диагностике коронавируса в поликлинике), оплата будет производиться:
МРОТ (минимальный размер платы труда) с января текущего года – это 12 130 рублей.
Больничный лист по коронавирусу для возрастных сотрудников
Работающие пенсионеры (с датой рождения 6.04 1955 и ранее), отправленные на карантин в связи с пандемией, заявление не пишут. Им необходимо связаться с работодателем по телефону или электронной почте и поставить его в известность о своем желании получить БЛ.
Оплата производится из Фонда Соцстраха на основе данных, предоставленных бухгалтерией организации. При условии, что пенсионер выполняет служебные обязанности удаленно, лист нетрудоспособности не выписывается.
Советы для работников, находящихся на карантине и ответы на частые вопросы
Если в период самоизоляции появились симптомы COVID-19 (температура, поверхностный кашель, выраженная слабость, потеря обоняния), независимо от наличия БЛ необходимо вызвать врача.
При желании рассчитать выплаты по БЛ самостоятельно, целесообразно будет воспользоваться специальными сайтами с онлайн-калькуляторами.
Если во время карантина я не болел, мне компенсируют разницу между зарплатой и выплатой по БЛ?
Компенсация не предусмотрена. При хорошем самочувствии сотрудник может выполнять обязанности удаленно.
Если коронавирус подтвердился у ребенка, мне дадут больничный по уходу?
Лист нетрудоспособности по уходу за ребенком, больным коронавирусом, предусмотрен для одного из родителей при условии официального трудоустройства.
Заявление в ФСС я могу подать только за себя?
Законом разрешается подавать заявление на оформление БЛ на совместно проживающих и официально трудоустроенных родственников.
Проблемы диагностики и учета заболеваемости COVID-19
Что такое заболеваемость и распространенность?
Термины «распространенность» и «заболеваемость» могут иметь неодинаковое значение в разных странах. Подходы популяционного выявления случаев болезни (с целью оценки заболеваемости и распространенности) и подходы, применяемые для установления диагноза у конкретного человека (с целью определения дальнейшей тактики ведения), часто отличаются. В России используют такие понятия, как:
Эти термины не идентичны терминам «распространенность» (prevalence) и «заболеваемость» (incidence). Рrevalence – доля лиц, имеющих изучаемое заболевание (осложнение, симптом) в данный момент времени (период времени, например в течение 1 года) в изучаемой популяции. Теоретически рассчитывается при наличии информации об изучаемом явлении среди всего населения. Однако в медицине такой информации, как правило, нет. Incidence определяется как частота новых случаев заболевания, которые возникают в популяции в течение заданного периода, и отражает темп прироста выявленных случаев заболевания за определенный период времени.
Во всех терминах ключевыми являются слова «за определенный период времени», и в обычных условиях (вне эпидемии) показатели рассчитываются обычно за год. Таким образом, эти показатели не полностью подходят для оценки текущей эпидемиологической ситуации. Сейчас темпы и показатели роста числа заболевших являются более важными, поскольку именно они отражают потребности в медицинских ресурсах.
При оценке заболеваемости важно, каким образом определяется случай болезни: существуют ли четко определенные критерии и все ли врачи в разных странах пользуются едиными критериями и методами для определения случая болезни. До появления COVID-19 было известно, что только для очень небольшого числа заболеваний существуют такие четкие критерии и надежные методы диагностики, а точных скрининговых методов практически не существует. Часто встречаются ситуации, когда специалисты ставят разные диагнозы, по-разному интерпретируют симптомы и методы диагностики. И пандемия COVID-19 ярко высветила эту проблему. Критерии определения понятия «случай COVID-19» с момента выявления в Китае нового типа вируса менялись несколько раз [1–5].
Что такое болезнь COVID-19?
В соответствии с рекомендациями ВОЗ от 24 марта 2020 года [4] для определения случая болезни COVID-19 следует использовать следующий подход:
подтвержденный случай COVID-19 – это наличие у человека лабораторного подтверждения заболевания, независимо от наличия/отсутствия клинических признаков и симптомов;
подозреваемый случай:
вероятный случай – это предполагаемый случай COVID-19, если лабораторные исследования не дали окончательных результатов.
25 марта 2020 года ВОЗ [4] рекомендовала применять следующий подход для учета случаев COVID-19 по МКБ-10 (см. табл.). Критерии диагностики и коды COVID-19 по МКБ-10
Подтвержденные случаи COVID-19
Интерпретация результатов лабораторных исследований на коронавирусную инфекцию
Уважаемые коллеги,
Вашему вниманию второй блок лабораторных алгоритмов COVID-19 – алгоритмы интерпретации.
Хотим отметить, что особенности коронавирусной инфекции и накопленный на сегодня опыт борьбы с ней, не позволяют однозначно использовать традиционные подходы к диагностике вирусных инфекций, как, например, изолированная трактовка результатов иммуноглобулинов. По мере накопления опыта тестирования, мы будем уточнять подходы к интерпретации результатов.
Итак, рассмотрим диагностические варианты:
| 1. | Золотой стандарт диагностики COVID-19 – Коронавирус (SARS-Cov-2), COVID-19, РНК методом RT-ПЦР-качественный (полимеразной цепной реакции) – прямое определение генетического материала возбудителя. |
Это рекомендованный ВОЗ метод идентификации и лабораторного подтверждения случаев COVID-19. Чаще всего проводят исследования биологического материала из ротоглотки или носоглотки.
При наличии клиники, похожей на коронавирусную болезнь и отрицательного результата ПЦР-исследования, рекомендуется повторить ПЦР-исследование из другого образца биологического материала и провести обследование на другие этиологические факторы респираторных заболеваний.
Однократно полученный отрицательный тест на выявление SARS-CoV-2 (особенно, если это образец биологического материала из верхних дыхательных путей) или положительный результат исследования на другой респираторный возбудитель не исключает заражения COVID-19, если существует обоснованное подозрение на инфицирование COVID-19 следует проверить другой образец с помощью других ПЦР-исследований (приказ МЗ Украины №722 от 28.03.2020).
Характеризуется наличием позитивной реакцией на РНК возбудителя COVID-19 при отсутствии заражения вирусом SARS-COV-2.
Причины, которые приводят к такому результату:
| 2. | Серологические методы исследования (выявление IgM, IgG к вирусу SARS-COV-2) определяют напряжение иммунитета у пациентов, инфицированных дольше недели, или уже переболевших коронавирусной болезнью. |
Положительные результаты
Отрицательные результаты серологических тестов не исключают заражения SARS-COV-2, особенно среди тех, кто недавно подвергся контакту с вирусом. Люди с иммунодепрессией могут не выработать иммунный ответ к вирусу SARS-CoV-2.
| 3. | Экспресс-тесты. Предложены для скрининга на коронавирусную болезнь с помощью определения антител к вирусу SARS-COV-2. |
| Таким образом, ранним методом идентификации и лабораторного подтверждения случаев COVID-19 является выявление РНК вируса SARS-COV-2 методом ПЦР |
Алгоритм интерпретации результатов лабораторных исследований COVID-19
Интерпретация результатов лабораторного обследования в зависимости от анамнеза коронавирусной болезни
 |
 |
 |
 |
* IgM, IgG количественным / полуколичественным аппаратным лабораторным методом (ELISA, ИФА)
** повторном исследовании (ПД) другого биологического материала
*** нельзя исключить бессимптомное течение
РОСПОТРЕБНАДЗОР ПО АК
РОСПОТРЕБНАДЗОР ПО АК
Порядок действий при установлении диагноза COVID-19
Порядок действий при установлении диагноза COVID-19:
1. Медицинская организация подаёт экстренное извещение в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае».
3. После завершения эпидрасследования Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю (или территориальные отделы) выдаёт контактным лицам Постановления главного государственного санитарного врача о самоизоляции на 14 календарных дней со дня контакта с больным COVID-19.
4. Поликлиники устанавливают за контактными лицами медицинское наблюдение в течение 14 календарных дней.
5. Обследование контактных лиц проводится поликлиникой по месту жительства на 8-10 день. Забор биоматериала для исследования на COVID-19 проводят сотрудники поликлиники.
6. На основании Постановления контактный, в случае необходимости, может оформить больничный лист. Постановления доставляются гражданам нарочно, на почтовый адрес, на адрес электронной почты.
Постановление главного государственного санитарного врача о самоизоляции выдаётся только контактному лицу, больному COVID-19 Постановление не выдаётся, на больного оформляется больничный лист.
7. При появлении клиники контактный должен обратиться в поликлинику по месту жительства.
Вопросы по доставке Постановления можно задать в Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю: 66-54-27, 24-99-59.
Если на больного не вышли сотрудники «Центра гигиены и эпидемиологии» (с целью определения круга контактных), можно позвонить на «горячую линию» и оставить информацию о контактных лицах и проконсультироваться по дальнейшим действиям. Тел.: 50-68-23, 50-68-25, электронная почта: mail@altcge.ru
По вопросам оказания медицинской помощи, выдачи больничных листов, вызова скорой помощи, отбора материала для проведения исследований, получения результатов лабораторных исследований необходимо обращаться в поликлинику по месту жительства, в Министерство здравоохранения Алтайского края.
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности
Коронавирусы – важные патогены человека и животных. В конце 2019 года новый коронавирус был идентифицирован как причина кластера случаев пневмонии в Ухане, городе в китайской провинции Хубэй. Он быстро распространился, что привело к эпидемии по всему Китаю, за которой последовало увеличение числа случаев заболевания в других странах по всему миру. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения обозначила заболевание как COVID-19, что означает коронавирусное заболевание 2019 года [ 1 ]. Вирус, вызывающий COVID-19, обозначен как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2); ранее он назывался 2019-nCoV.
Управление COVID-19 также подробно обсуждается в другом месте:
Вопросы, связанные с COVID-19 у беременных женщин и детей, обсуждаются в другом месте:
См. Обзоры по конкретным темам для получения подробной информации об осложнениях COVID-19 и проблемах, связанных с COVID-19, у других групп пациентов.
Бессимптомные инфекции хорошо документированы [ 4–12 ]. Доля бессимптомных инфекций систематически и проспективно не изучалась. По оценкам одного обзора литературы, он составляет от 30 до 40 процентов, основываясь на данных трех больших когорт, которые выявили случаи с помощью популяционного тестирования [ 12,13]. Однако в большинстве этих и других исследований продолжительное наблюдение для оценки развития симптомов не проводилось. Кроме того, определение «бессимптомного» может варьироваться в разных исследованиях в зависимости от того, какие конкретные симптомы оценивались. Ряд результатов исследований по оценке бессимптомных инфекций отражен в следующих примерах:
● Во время вспышки COVID-19 на круизном лайнере, где почти все пассажиры и персонал прошли обследование на наличие тяжелого острого респираторного синдрома, коронавируса 2 (SARS-CoV-2), примерно 19 процентов населения на борту дали положительный результат; 58 процентов из 712 подтвержденных случаев COVID-19 были бессимптомными на момент постановки диагноза [ 14,15 ]. В исследованиях подгрупп этих бессимптомных людей, которые были госпитализированы и наблюдались, примерно от 77 до 89 процентов оставались бессимптомными с течением времени [ 15,16 ].
● Во время небольшой вспышки COVID-19 в учреждении квалифицированного сестринского ухода 27 из 48 жителей (56 процентов), у которых был положительный результат скринингового теста, не имели симптомов на момент постановки диагноза, но у 24 из них в конечном итоге развились симптомы в течение следующих семи дней [ 17 ].
● В других исследованиях сообщается о еще более высокой доле бессимптомных случаев [ 10,18-20 ]. Например, в отчете об универсальной программе скрининга беременных женщин, поступающих на роды в две больницы Нью-Йорка в разгар пандемии, 29 из 210 бессимптомных женщин без температуры (14 процентов) имели положительный результат SARS-CoV-2. Тест полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на образце из носоглотки [ 10 ]. Еще четыре женщины имели лихорадку или симптомы, а также положительный результат теста. Таким образом, из 33 женщин с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 у 29 (88 процентов) не было симптомов при поступлении.
Даже пациенты с бессимптомной инфекцией могут иметь объективные клинические отклонения [ 9,21 ]. Например, в исследовании 24 пациентов с бессимптомной инфекцией, которым была проведена компьютерная томография грудной клетки (КТ), у 50 процентов были типичные помутнения матового стекла или пятнистая тень, а у еще 20 процентов были атипичные аномалии визуализации [ 21 ]. У пяти пациентов через несколько дней после постановки диагноза развилась субфебрильная температура с другими типичными симптомами или без них. В другом исследовании с участием 55 пациентов с бессимптомной инфекцией, выявленных посредством отслеживания контактов, 67 процентов имели КТ-доказательства пневмонии при поступлении; только у двух пациентов развилась гипоксия, и все выздоровели [ 9 ].
Как указано выше, у некоторых людей, у которых на момент постановки диагноза не было симптомов, развиваются симптомы (т. Е. На самом деле они были предсимптомными). В одном исследовании появление симптомов происходило в среднем через четыре дня (диапазон от трех до семи) после первоначального положительного теста RT-PCR [ 15 ].
ТЯЖЕСТЬ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Спектр степени тяжести и летальности – Спектр симптоматической инфекции варьируется от легкой до критической; большинство инфекций не тяжелые [ 4,22-27 ]. В частности, в отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включал приблизительно 44 500 подтвержденных инфекций с оценкой степени тяжести заболевания [ 28 ]:
● Легкая форма (отсутствие или легкая пневмония) была зарегистрирована у 81 процента.
● О тяжелом заболевании (например, с одышкой, гипоксией или поражением легких> 50% при визуализации в течение 24–48 часов) сообщили 14% пациентов.
● О критических заболеваниях (например, с дыхательной недостаточностью, шоком или полиорганной дисфункцией) сообщили 5%.
● Общая летальность составила 2,3 процента; смертей среди некритических случаев не зарегистрировано.
Доля тяжелых или смертельных инфекций также может варьироваться в зависимости от местоположения. По данным совместной миссии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Китая по установлению фактов, уровень смертности колеблется от 5,8 процента в Ухане до 0,7 процента в остальной части Китая [ 36 ]. Исследование моделирования показало, что скорректированный коэффициент летальности в материковом Китае составил 1,4 процента [ 37 ]. Большинство смертельных случаев произошло у пациентов пожилого возраста или сопутствующих заболеваний [ 28,38 ]. В Италии 12 процентов всех выявленных случаев COVID-19 и 16 процентов всех госпитализированных пациентов были госпитализированы в отделения интенсивной терапии; расчетный уровень летальности в середине марта составил 7,2 процента [ 39,40]. Напротив, расчетный уровень летальности в середине марта в Южной Корее составил 0,9 процента [ 41 ]. Это может быть связано с различными демографическими характеристиками инфекции; в Италии средний возраст пациентов с инфекцией составлял 64 года, тогда как в Корее средний возраст составлял 40 лет. (См. «Влияние возраста» ниже.)
Факторы риска развития тяжелой болезни – тяжелой болезни может произойти в противном случае здоровых людей любого возраста, но преимущественно встречается у взрослых с преклонным возрастом или основных медицинских сопутствующих заболеваний. Влияние возраста обсуждается в другом месте. (См. «Влияние возраста» ниже.)
Сопутствующие заболевания и другие состояния, которые были связаны с тяжелым заболеванием и смертностью, включают [ 28,32,38,46-50 ]:
● Хроническая болезнь легких
● Рак (в частности, гематологические злокачественные новообразования, рак легких и метастатические заболевания) [ 51 ]
● Хроническое заболевание почек
Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) создали список определенных сопутствующих заболеваний, которые были связаны с тяжелым заболеванием (определяемым как инфекция, приводящая к госпитализации, поступлению в отделение интенсивной терапии [ICU], интубации или искусственной вентиляции легких, или смерть) и отмечает, что сила доказательств, информирующих ассоциации, варьируется [ 52 ]. Эти сопутствующие заболевания представлены в таблице ( таблица 1 ).
В отчете о 355 пациентах, умерших от COVID-19 в Италии, среднее количество ранее существовавших сопутствующих заболеваний составляло 2,7, и только у 3 пациентов не было основного заболевания [ 40 ].
Среди пациентов пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями COVID-19 часто бывает тяжелым. Например, во время вспышки SARS-CoV-2 в нескольких учреждениях долгосрочного ухода в штате Вашингтон средний возраст 101 пострадавшего медицинского учреждения составлял 83 года, а 94% имели хроническое основное заболевание; показатели госпитализации и предварительной летальности составили 55 и 34 процента соответственно [ 53 ]. При анализе почти 300 000 подтвержденных случаев COVID-19, зарегистрированных в Соединенных Штатах, уровень смертности среди пациентов с зарегистрированными сопутствующими заболеваниями был в 12 раз выше, чем среди пациентов, у которых их не было [ 54 ].
Некоторые демографические особенности также связаны с более тяжелым заболеванием. Мужчины составили непропорционально большое количество смертей в когортах из Китая, Италии, Дании и США [ 29,32,40,55,56 ]. Лица небелой расы, особенно чернокожие, латиноамериканцы и лица из Южной Азии, составляют непропорционально большое количество инфекций и смертей из-за COVID-19 в Соединенных Штатах и Соединенном Королевстве, что, вероятно, связано с лежащими в основе неравенствами в социальных детерминантах здоровья. [ 49,57-61 ].
Определенные лабораторные характеристики также были связаны с худшими результатами ( таблица 2 ). К ним относятся [ 38,62-64 ]:
● Повышенные ферменты печени
● Повышенная лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
● Повышенные маркеры воспаления (например, C-реактивный белок [CRP], ферритин)
● Повышенный D-димер (> 1 мкг / мл)
● Повышенное протромбиновое время (ПВ)
● Повышенная креатинфосфокиназа (КФК)
● Острое повреждение почек
Например, в одном исследовании прогрессивное снижение количества лимфоцитов и рост D-димера с течением времени наблюдались у не выживших по сравнению с более стабильными уровнями у выживших [ 25 ].
Генетические факторы хозяина также оцениваются на предмет ассоциации с тяжелым заболеванием [ 65,66 ]. В качестве примера, одно общегеномное ассоциативное исследование выявило взаимосвязь между полиморфизмами генов, кодирующих группу крови ABO, и дыхательной недостаточностью от COVID-19 (тип А, связанный с более высоким риском) [ 65 ].
Сообщалось также, что пациенты с тяжелым заболеванием имеют более высокие уровни вирусной РНК в респираторных образцах, чем пациенты с более легкимзаболеванием [ 67,68 ], хотя эта связь не наблюдалась в другом исследовании, в котором измеряли вирусную РНК в образцах слюны [ 69 ]. Обнаружение вирусной РНК в крови было связано с тяжелым заболеванием, включая повреждение органов (например, легких, сердца, почек), коагулопатию и смертность [ 70,71 ].
Было предложено несколько инструментов прогнозирования для выявления пациентов с большей вероятностью тяжелого заболевания на основе эпидемиологических, клинических и лабораторных характеристик; однако большинство исследований, оценивающих эти инструменты, ограничены риском систематической ошибки, и ни одно из них не было проспективно оценено или валидировано для клинического ведения [ 72 ].
Влияние возраста – люди любого возраста могут заразиться тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), хотя чаще всего страдают взрослые среднего и старшего возраста, а пожилые люди с большей вероятностью болеют тяжелым заболеванием.
В нескольких когортах госпитализированных пациентов с подтвержденным COVID-19 средний возраст составлял от 49 до 56 лет [ 23-25 ]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включал приблизительно 44 500 подтвержденных инфекций, 87 процентов пациентов были в возрасте от 30 до 79 лет [ 28]. Аналогичным образом, в модельном исследовании, основанном на данных из материкового Китая, частота госпитализаций по поводу COVID-19 увеличивалась с возрастом: 1 процент для тех, кто от 20 до 29 лет, 4 процента для тех, кто в возрасте от 50 до 59 лет, и 18. процентов для лиц старше 80 лет [ 37 ].
Пожилой возраст также связан с повышенной смертностью [ 28,29,40,49 ]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний показатели летальности составляли 8 и 15 процентов среди лиц в возрасте от 70 до 79 лет и 80 лет и старше соответственно, в отличие от показателя летальности 2,3 процента среди всей когорты [ 28 ]. Согласно анализу, проведенному в Соединенном Королевстве, риск смерти среди людей 80 лет и старше был в 20 раз выше, чем среди людей от 50 до 59 лет [ 49 ].
В США 2449 пациентов с диагнозом COVID-19 в период с 12 февраля по 16 марта 2020 г. имели доступную информацию о возрасте, госпитализации и отделении интенсивной терапии [ 73 ]; 67 процентов случаев были диагностированы у лиц в возрасте ≥45 лет, и, как и в случае с данными из Китая, смертность была самой высокой среди пожилых людей, причем 80 процентов смертей приходились на людей в возрасте ≥65 лет.
В исследовании 1099 пациентов с подтвержденным симптомом COVID-19 средний инкубационный период составил четыре дня (межквартильный интервал от двух до семи дней) [ 79 ]. Используя данные 181 подтвержденного случая в Китае с идентифицируемым воздействием, в одном исследовании с помощью моделирования было установлено, что симптомы разовьются у 2,5% инфицированных людей в течение 2,2 дней и у 97,5% инфицированных лиц в течение 11,5 дней [ 80 ]. Средний инкубационный период в этом исследовании составлял 5,1 дня.
Однако определение инкубационного периода может быть неточным и может отличаться в зависимости от метода оценки воздействия и конкретных расчетов, используемых для оценки. В другом исследовании оценивался инкубационный период с использованием данных 1084 пациентов, которые путешествовали или проживали в Ухане, у которых впоследствии был диагностирован COVID-19 после отъезда из Ухани [ 81 ]. Это исследование предполагает более длительный средний инкубационный период, составляющий 7,8 дней, при этом у 5-10 процентов людей симптомы развиваются через 14 дней или более после заражения.
Диапазон сопутствующих симптомов был проиллюстрирован в отчете о более чем 370000 подтвержденных случаях COVID-19 с известным статусом симптомов, сообщенных в CDC в США [ 54 ]:
● Кашель на 50 процентов
● Лихорадка (субъективно или> 100,4 ° F / 38 ° C) у 43 процентов
● Миалгия в 36 процентах случаев
● Головная боль в 34 процентах случаев
● Одышка у 29 процентов
● Боль в горле на 20 процентов
● Диарея у 19 процентов
● Тошнота / рвота в 12 процентах случаев
● Потеря обоняния или вкуса, боль в животе и ринорея менее чем в 10% случаев
Другие когортные исследования пациентов с подтвержденным COVID-19 сообщили о подобном диапазоне клинических результатов [ 23,25,84-86 ]. Примечательно, что лихорадка не является универсальным признаком даже среди госпитализированных групп. В одном исследовании сообщалось о лихорадке почти у всех пациентов, но примерно у 20 процентов была очень слабая лихорадка 100,4 ° F / 38 ° C [ 29].
В некоторых исследованиях чаще сообщалось о нарушениях обоняния и вкуса (например, аносмии и дисгевзии) [ 87–91 ]. В метаанализе обсервационных исследований совокупные оценки распространенности нарушений запаха или вкуса составили 52 и 44 процента, соответственно (хотя показатели варьировались от 5 до 98 процентов в разных исследованиях) [ 90 ]. В одном опросе 202 амбулаторных пациентов с COVID-19 легкой степени в Италии, 64 процента сообщили об изменениях запаха или вкуса, а 24 процента сообщили об очень серьезных изменениях; Изменения запаха или вкуса были зарегистрированы как единственный симптом у 3 процентов в целом и предшествовали симптомам еще у 12 процентов [ 92]. Однако уровень объективных аномалий запаха или вкуса может быть ниже, чем самооценка. В другом исследовании 38 процентов из 86 пациентов, которые сообщили о полном отсутствии обоняния во время оценки, имели нормальную функцию обоняния при объективном тестировании [ 93 ]. Большинство субъективных нарушений обоняния и вкуса, связанных с COVID-19, не являются постоянными; в последующем опросе 202 пациентов с COVID-19 в Италии, 89 процентов из тех, кто отметили изменения запаха или вкуса, сообщили о разрешении или улучшении через четыре недели [ 94 ].
Описан также конъюнктивит [ 97 ]. Неспецифические признаки и симптомы, такие как падения, общее ухудшение состояния здоровья и делирий, были описаны у пожилых людей, особенно у людей старше 80 лет и лиц с основными нейрокогнитивными нарушениями [ 98 ].
Курсовые и осложнение – Как и выше, симптоматическая инфекция может варьироваться от легкого до критического. (См. «Спектр степени тяжести и летальности»выше.)
У некоторых пациентов с изначально нетяжелыми симптомами может прогрессировать в течение недели [ 105 ]. В одном исследовании 138 пациентов, госпитализированных в Ухань по поводу пневмонии из-за SARS-CoV-2, одышка развивалась в среднем через пять дней с момента появления симптомов, а госпитализация происходила после в среднем семи дней появления симптомов [ 25 ]. В другом исследовании среднее время появления одышки составило восемь дней [ 23 ].
Описано несколько осложнений COVID-19:
● Воспалительные осложнения – у некоторых пациентов с тяжелой формой COVID-19 имеются лабораторные доказательства обильного воспалительного ответа, подобного синдрому высвобождения цитокинов, со стойкой лихорадкой, повышенными воспалительными маркерами (например, D-димером, ферритином) и повышенными провоспалительными цитокинами; эти лабораторные отклонения были связаны с критическими и смертельными заболеваниями [ 23,115,116 ]. (См. «Факторы риска тяжелого заболевания» выше.)
● Вторичные инфекции. Вторичные инфекции, по-видимому, не являются частыми осложнениями COVID-19 в целом, хотя данные ограничены [ 123,124 ]. В обзоре девяти исследований, в основном из Китая, зарегистрированный уровень бактериальных или грибковых коинфекций составил 8 процентов (в 62 из 806); в основном это респираторные инфекции и бактериемия [ 123 ]. В нескольких отчетах описан предполагаемый инвазивный аспергиллез у иммунокомпетентных пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19, хотя частота этого осложнения неизвестна [ 125-128]. В одном проспективном исследовании 108 пациентов на ИВЛ по поводу COVID-19 в Италии вероятный аспергиллез был диагностирован у 30 (28 процентов) на основании повышенного уровня галактоманнана в сыворотке крови или бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), роста аспергилл на культурах БАЛ или полостной проникать без другой причины [ 128 ].
Вскрытие выявило обнаруживаемую РНК SARS-CoV-2 (и, в некоторых случаях, антиген) в почках, печени, сердце, головном мозге и крови в дополнение к образцам из дыхательных путей, что позволяет предположить, что вирус в некоторых случаях распространяется системно; Неясно, вносят ли прямые вирусные цитопатические эффекты на эти участки в наблюдаемые осложнения [ 129–132 ].
При обследовании 350 пациентов с COVID-19 в Соединенных Штатах, только 39 процентов госпитализированных сообщили о возвращении к исходному состоянию здоровья через 14–21 день после постановки диагноза [ 134 ]. Аналогичным образом, в исследовании 143 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 в Италии (из которых семь получили искусственную вентиляцию легких), только у 13 процентов симптомы исчезли в среднем через 60 дней после начала заболевания [ 135 ]. Наиболее частыми стойкими симптомами были усталость (53 процента), одышка (43 процента), боль в суставах (27 процентов) и боль в груди (22 процента); ни у кого не было лихорадки или признаков острого заболевания. Однако сообщалось о стойких тяжелых заболеваниях с неделями лихорадки и пневмонии, связанных с подавлением иммунитета [ 136 ].
Пациенты с более легкой начальной инфекцией также часто имеют длительные симптомы [ 134, 137 ]. При обследовании 292 пациентов с диагнозом COVID-19 в амбулаторных условиях только 65 процентов сообщили о возвращении к исходному состоянию здоровья через 14–21 день после постановки диагноза [ 137]. Те, кто действительно вернулся к исходному состоянию здоровья, сделали это в среднем через 7 дней после постановки диагноза. Симптомы, которые с наибольшей вероятностью сохранялись более 14–21 дня, включали кашель (43 процента) и усталость (35 процентов); лихорадка и озноб сохранялись только у 3 и 4 процентов. Хотя отсутствие возврата к исходному состоянию здоровья было связано с пожилым возрастом и большим количеством сопутствующих заболеваний, примерно каждый пятый человек в возрасте от 18 до 34 лет, который ранее был здоров, сообщил, что они не вернулись к исходному состоянию в течение двух-трех недель.
Лимфопения особенно распространена, хотя общее количество лейкоцитов может варьироваться [ 23-25,143 ]. Например, в серии из 393 взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Нью-Йорке, 90 процентов имели количество лимфоцитов 10 000 / мкл) и лейкопения (
При поступлении у многих пациентов с пневмонией уровень прокальцитонина в сыворотке крови нормальный; однако у тех, кому требуется помощь в отделении интенсивной терапии, они, скорее всего, будут повышены [ 23-25 ].
Некоторые лабораторные особенности, включая высокие уровни D-димера и более тяжелую лимфопению, были связаны с тяжелым заболеванием или смертностью [ 24 ]. Они обсуждаются в другом месте. (См. «Факторы риска тяжелого заболевания» выше.)
Рентгенограммы грудной клетки – Рентгенограммы грудной клетки могут быть нормальными при раннем или легком течении болезни. В ретроспективном исследовании 64 пациентов в Гонконге с задокументированным COVID-19 у 20 процентов не было никаких отклонений на рентгенограмме грудной клетки на любом этапе болезни [ 144 ]. Обычными аномальными рентгенограммами были уплотнение и помутнение матового стекла с двусторонним, периферическим и нижним распределением зоны легких; Поражение легких увеличивалось с течением болезни, с пиком тяжести через 10–12 дней после появления симптомов.
КТ грудной клетки у пациентов с COVID-19 чаще всего демонстрирует помутнение матового стекла с или без консолидированных аномалий, что соответствует вирусной пневмонии [ 85, 147 ]. Например, в систематическом обзоре исследований, оценивающих результаты КТ грудной клетки у более чем 2700 пациентов с COVID-19, были отмечены следующие отклонения [ 148 ]:
● Помутнения матового стекла – 83 процента
● Матовые помутнения со смешанным уплотнением – 58%.
● Прилегающее утолщение плевры – 52 процента
● Утолщение межлобулярной перегородки – 48 процентов
● Воздушные бронхограммы – 46 процентов
Другими менее частыми находками были сумасшедший узор брусчатки (помутнение матового стекла с наложенным утолщением перегородки), бронхоэктазы, плевральный выпот, перикардиальный выпот и лимфаденопатия.
Нарушения КТ грудной клетки при COVID-19 часто бывают двусторонними, имеют периферическое распространение и затрагивают нижние доли.
Хотя эти результаты являются общими для COVID-19, они не уникальны для него. В исследовании 1014 пациентов в Ухане, которые прошли и ОТ-ПЦР, и КТ грудной клетки для оценки COVID-19, чувствительность «положительной» КТ грудной клетки на COVID-19 (согласно консенсусу двух радиологов) составила 97 процентов, используя тесты ПЦР в качестве эталона; однако специфичность составила всего 25% [ 149]. Низкая специфичность может быть связана с другой этиологией, вызывающей аналогичные результаты КТ. В другом исследовании, сравнивающем КТ грудной клетки у 219 пациентов с COVID-19 в Китае и 205 пациентов с другими причинами вирусной пневмонии в США, случаи COVID-19 с большей вероятностью имели периферическое распространение (80 против 57 процентов), наземное стеклянные помутнения (91 против 68 процентов), мелкие ретикулярные помутнения (56 против 22 процентов), утолщение сосудов (59 против 22 процентов) и знак обратного ореола (11 против 1 процента), но менее вероятно, что они имеют центральное и периферическое распределение ( 14 против 35 процентов), воздушная бронхограмма (14 против 23 процентов), утолщение плевры (15 против 33 процентов), плевральный выпот (4 против 39 процентов) и лимфаденопатия (2,7 против 10 процентов) [ 150 ].
Как и рентгенограммы грудной клетки, КТ грудной клетки может быть нормальной вскоре после появления симптомов, при этом аномалии с большей вероятностью разовьются в ходе болезни [ 84, 151 ]. Однако аномалии КТ грудной клетки также выявлялись у пациентов до развития симптомов и даже до обнаружения вирусной РНК в образцах из верхних дыхательных путей [ 85,152 ].
У пациентов, у которых наблюдается клиническое улучшение, разрешение рентгенологических аномалий может отставать от улучшения показателей лихорадки и гипоксии [ 153 ].
Люди с ВИЧ – Воздействие ВИЧ – инфекции на естественной истории COVID-19 является неопределенным. Клинические признаки такие же, как и у населения в целом. Небольшие когортные исследования также показали, что исходы у пациентов с ВИЧ во многом схожи с таковыми в общей популяции [ 154–157 ], хотя в некоторых обсервационных исследованиях ВИЧ-инфекция была связана с более тяжелым COVID-19 [ 158 ]. Например, в многоцентровом когортном исследовании, проведенном в Испании, коэффициент смертности пациентов с ВИЧ и COVID-19 с поправкой на возраст и пол составил 3,7 на 10 000 человек по сравнению с 2,1 на 10 000 среди населения Испании в целом [ 158]. Однако многие из сопутствующих заболеваний, связанных с тяжелой формой COVID-19 (например, сердечно-сосудистые заболевания), часто встречаются у людей с ВИЧ [ 159 ], и неясно, способствуют ли эти или другие потенциальные смешанные признаки, а не сама ВИЧ-инфекция, к риск. Исходная вирусная нагрузка или количество клеток CD4 не были связаны с худшими исходами COVID-19 среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в небольшом исследовании, хотя у большинства пациентов в этом исследовании наблюдалось вирусологическое подавление и количество клеток CD4> 200 клеток / мкл [ 160 ].
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «Помимо основ». Пособия по обучению пациентов основам написаны простым языком на уровне чтения с 5- го по 6- й класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о данном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Обучающие материалы для пациентов Beyond the Basics длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10- го по 12- й класс и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и хорошо владеют медицинским жаргоном.
Вот статьи по обучению пациентов, относящиеся к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать эти темы или отправить их пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на самые разные темы, выполнив поиск по «информации о пациенте» и по интересующим ключевым словам.)
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
● В конце 2019 года новый коронавирус, теперь обозначенный как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), был определен как причина вспышки острого респираторного заболевания в Ухане, городе в Китае. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обозначила болезнь COVID-19, что означает коронавирусную болезнь 2019 г. (см. «Введение» выше).
● Инкубационный период COVID-19 может составлять до 14 дней, при этом большинство случаев происходит через четыре-пять дней после заражения. Пневмония является наиболее частым серьезным проявлением инфекции, примерно у 15 процентов пациентов развивается тяжелая инфекция с гипоксией, одышкой или обширным поражением легких. (См. «Инкубационный период» выше и «Клинические проявления» выше.)
● Помимо лихорадки, кашля и / или одышки, также распространены другие симптомы, включая симптомы со стороны верхних дыхательных путей, миалгию, диарею и потерю обоняния или вкуса ( таблица 3 ). Пока нет конкретных клинических признаков, которые могли бы надежно отличить COVID-19 от других вирусных респираторных инфекций, хотя развитие одышки через несколько дней после появления начальных симптомов свидетельствует о COVID-19. (См. «Первоначальная презентация» выше.)
● Синдром острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) является основным осложнением у пациентов с тяжелым заболеванием и может проявляться вскоре после появления одышки. Сообщалось о многих других осложнениях, включая тромбоэмболические события, острое сердечное повреждение, повреждение почек и воспалительные осложнения. (См. Раздел «Течение и осложнения» выше и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): критическая помощь и вопросы проходимости дыхательных путей», раздел «Клинические особенности у тяжелобольных пациентов» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция»). и «Коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19): повреждение миокарда» и «Коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19): мультисистемный воспалительный синдром у детей».
● Люди любого возраста могут заразиться инфекцией SARS-CoV-2, хотя чаще всего страдают взрослые люди среднего и старшего возраста, а у пожилых людей больше вероятность тяжелого заболевания. Другие особенности, связанные с тяжелым заболеванием, включают сопутствующие соматические заболевания ( таблица 1 ) и специфические лабораторные отклонения ( таблица 2 ). (См. «Спектр степени тяжести и летальности» выше.)