Что такое грипп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Грипп (Grippus Influenza, flu) — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, которые поражают преимущественно эпителиальные клетки трахеи. Характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, трахеитом и в некоторых случаях геморрагическими проявлениями, склонен принимать эпидемический характер течения. Эпидемия может оказывать негативное воздействие на экономику в связи с убылью производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для служб здравоохранения.
Этиология
Вирус гриппа относится к царству вирусов, подцарству РНК-содержащих вирусов и семейству Orthomyxoviridae. Включает несколько родов: А (человеческий индивидуум, птицы, млекопитающие), В (человек), С (человек).
Первое описание проявлений гриппа было сделано в 1403 году французом Этьеном Паскье. Вирус типа А был открыл в 1933 году учёными Смитом и Лендоу.
Какие возбудители гриппа вызывают эпидемии
Антигены вируса гриппа
Эпидемиология
Как долго болеют гриппом
Выделение возбудителя и длительность заболевания при неосложнённой форме составляет 6-7 суток (быстрое формирование иммунитета и элиминация вируса), при тяжёлой и осложнённой форме — до трёх недель. При этом характерно медленное формирование иммунитета, в т. ч. из-за возможного начального ослабления защитных механизмов (сопутствующие заболевания, возраст).
Основные пути заражения
Какие бывают факторы риска
Факторы, повышающие вероятность заболевания гриппом:
Повышенному риску тяжёлого течения гриппа и развитию осложнений подвержены:
Как отличить грипп от простуды
Симптомы гриппа
Инкубационный период длится от 12 до 48 часов (редко до трёх дней).
Как обычно начинается грипп
Исходное начало всегда острое (острейшее). Внезапно появляется озноб, нарастание температуры организма с максимумом к окончанию первых суток до 40 ℃. Характерна нарастающая волнообразная лихорадка, явственная всеобщая слабость, разбитость, усиление потливости, нарушения сна (бессоница), понижение аппетита. Явственно специфична болезненность в глазах, появляющаяся при движении глаз и надавливании, светобоязнь. Возникает головная боль с локализацией в области лба, периорбитальных областях, дискомфорт в мышцах. Возможно першение в горле, заложенность носа, чихание, осиплость голоса.
Когда появляются симптомы гриппа со стороны органов дыхания
К окончанию первых суток (т. е. уже на фоне яркой общеинфекционной интоксикационной симптоматики) появляется сухой кашель с нарастанием интенсивности. Кашель характеризуется упорством, мучительным протеканием с саднением и болями за грудиной различной интенсивности. В продолжение нескольких дней кашель переходит из сухого во влажный, начинает отходить мокрота, может произойти формирование вирусно-бактериальной пневмонии. Объективно привлекает внимание покраснение лица и шеи, инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз), блестящая роговица глаз, усиленное потоотделение.
Когда состояние больного должно вызывать серьёзное беспокойство
Отдельного упоминания заслуживают новые, более агрессивные виды гриппозной инфекции (птичий, свиной грипп) при которых к вышеописанным поражениям могут присоединиться нарушения органов пищеварения, грозная специфическая гриппозная пневмония (имеет весьма характерную картину на рентгене в виде «пчелиных сот»). Кроме этого может развиваться так называемый «цитокиновый шторм», являющийся предиктором возникновения осложнений.
Юридические критерии постановки диагноза «грипп» в РФ:
Симптомы гриппа у детей
У маленьких детей при гриппе быстро нарастают симптомы общей инфекционной интоксикации: вялость, отказ от еды, тошнота и рвота на пике лихорадки, общая слабость, нарушения сна.
Для более старшего детского возраста характерна склонность к головокружению и развитию обморочного состояния. Среди детей достаточно распространено явление менингизма — симптомы менингита без воспаления мозговых оболочек. У детей при гриппе может происходить централизация кровообращения и нарушение периферического кровотока (спазм сосудов) — наблюдается тахикардия, артериальная гипертония, бледность кожи.
В отличие от гриппа у взрослых, катаральные явления (кашель) запаздывают на 1-2 дня и проявляются более скудно, нередко развивается ларингит (осиплость голоса), в целом осложнения у детей развиваются чаще.
Патогенез гриппа
Входными путями для болезнетворного патогена служит слизистая выстилка верхних дыхательных путей. Ведущими звеньями развития болезни являются эпителиотропные и отравляющие свойства вируса гриппа, аллергизация иммунной системы, иммунодепрессивное воздействие.
Механизм развития гриппа
Первичная репродукция патогена происходит в клетках мерцательного эпителия воздуховодных путей (бокаловидные клетки трахеи). Наблюдается повреждение метаболизма и целостности мембраны клеток с последующей гибелью и внедрением вирусных частиц в системный кровоток. Тем временем в месте воспаления происходит увеличение метаболических агентов воспаления, активизация врождённого иммунитета: гипертермия (перегревание) как ответная реакция на воспаление, усиление выработки интерферона и т. п.
Массивное поступление вирусных частиц, продуктов распада клеточных структур и медиаторов воспаления в кровь обуславливает массивные токсико-аллергические процессы, закономерно сопровождающиеся повреждением эндотелия кровеносных сосудов и расстройствами микроциркуляции. Нарастает недостаток кислорода в крови и тканях (гипоксемия и гипоксия), развивается геморрагический дисбаланс различной степени выраженности.
При декомпенсации функциональных механизмов адаптации выявляется прогресс отёка головного мозга, острые сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, ДВС-синдром. В силу угнетения иммунологической реактивности и кроветворения закономерно происходит наслоение вторичной бактериальной флоры, развиваются осложнения, пневмонии.
Классификация и стадии развития гриппа
По клинической форме:
По течению:
По степени тяжести:
Алгоритм по определению степени тяжести гриппа приведён в таблице.
Осложнения гриппа
Чем опасен грипп во время беременности
Грипп, как правило, протекает тяжелее у беременных, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. Чаще развивается пневмония, осложнения со стороны ЛОР-органов, возможны преждевременные роды. Отмечено отрицательное влияние высокой температуры при гриппе на развитие нервной трубки плода.
Диагностика гриппа
Когда следует обратиться к врачу
Подготовка к посещению врача
Для посещения врача при гриппе специальная подготовка не требуется.
Диагностика
Лечение гриппа
Выбор места, где больной будет проходить лечение, зависит от характера течения и выраженности клинических проявлений заболевания. Лёгкие формы могут остаться нераспознанными, особенно в межэпидемический период. В таких случаях больные могут быть оставлены в домашних условиях.
Люди со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами гриппа (признаки приведены в разделе с симптомами), особенно дети первого года жизни, беременные и пожилые люди, имеющие совокупность заболеваний, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар или стационар общего профиля при наличии инфекционных отделений.
Лечение, направленное на борьбу с вирусом
Этиотропная терапия (воздействие на возбудителя) показана всем больным гриппозной инфекцией, независимо от тяжести заболевания. Эффективность медикаментов напрямую зависит от времени начала терапии по отношению к началу развития заболевания. Максимально эффективной будет терапия, начатая в первые 48 часов (на ранних этапах вирусной репликации и его необильного количества). Далее происходит прогредиентное уменьшение эффективности препаратов (концентрация вируса возрастает по экспоненте и препарат просто не успевает произвести локализацию).
Противовирусные препараты
Общее лечение. Лечение, направленное на устранение механизмов и симптомов заболевания
Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим показаниям и включает дезинтоксикационные мероприятия, борьбу с гипертермией, обезвоживанием, восстановление функции респираторной системы, поддержание функционирования сердечно-сосудистой системы и др.
В случае возникновения осложнений и неотложных состояний проводится комплекс интенсивных мероприятий по борьбе с патологией соответствующего профиля.
Лечение гриппа у беременных
При лечении беременных женщин применяются те же методы, что и для небеременных с учётом противопоказаний. При высокой температуре тела назначают парацетомол. Препаратом выбора противовирусной терапии, назначаемым как можно раньше, является осельтамивир.
Лечение гриппа у детей
CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) для лечения детей от гриппа рекомендуют:
Домашние средства лечения
Меры, облегчающие симптомы гриппа:
Пациентам показано назначение стола № 15 по Певзнеру (разнообразная здоровая пища).
Мифы и опасные заблуждения в лечении
Распространённый миф: грипп можно вылечить антибиотиками. Антибиотики, или антибактериальные препараты, бесполезны в борьбе с вирусной инфекцией.
Прогноз. Профилактика
При отсутствии осложнений, своевременном и правильном лечении прогноз для жизни при гриппе благоприятный. В случае осложнённого течения и при отсутствии терапии возможен летальный исход.
Специфическая профилактика. Вакцины против гриппа
Основным эффективным, научно обоснованным путём предотвращения заболевания или его осложнений является вакцинация. В связи с регулярным видоизменением вируса гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГОМ) проводит регулярное наблюдение за вирусами гриппа, циркулирующими в сообществе людей, и регулярно даёт указания на необходимые изменения состава противогриппозных вакцин.
Проведение иммунизации очень важно для лиц из групп высокого риска развития серьёзных осложнений, а также для людей, живущих совместно с этой категорией лиц или осуществляющих медицинский и социальный уход за ними.
Рекомендации по вакцинации
ВОЗ рекомендует проведение ежегодной плановой вакцинации нижеперечисленным категориям населения:
Профилактическую вакцинацию от гриппа в РФ проводят бесплатно всем категориям населения, чтобы предотвратить его развитие и ослабить эпидемический подъём. Для групп определённых возрастов предусмотрены разного рода вакцины, чтобы не было нежелательных реакций из-за присутствия частиц вируса в живом или инактивированном виде. Октябрь считается оптимальным месяцем, когда стоит сделать вакцинацию от гриппа. К концу декабря иммунитет достигнет максимального уровня и сможет отразить атаку. Устойчивый ответ сохраняется полгода после введения вакцины, поэтому прививки нужно делать каждый год.
Неспецифическая профилактика
Химиопрофилактика
Химиотерапевтические средства (иммуномодуляторы) для профилактики и лечения гриппа широко не используются в практике и не рекомендуются к применению, поскольку нет прямых доказательств эффективности этих препаратов.
Как пишется диагноз грипп
Что такое грипп и какие у него симптомы?
Грипп – это серьезное заболевание?
Как люди заболевают гриппом и почему чаще это случается в осенне-зимний период?
Вирус гриппа устойчив к низким температурам и хорошо распространяется в сухом воздухе. Кроме того, в осенне-зимний сезон люди проводят много времени в закрытых помещениях, на небольших площадях, и реже проветривают их, что также облегчает распространение вируса.
Как распространяется вирус гриппа?
Вирус гриппа распространяется воздушно-капельным путем, то есть с очень мелкими каплями слюны и слизи, которые выделяются в воздух при кашле или чихании. Также возможно распространение через руки.
Как долго человек заразен?
Период заразности составляет 3-5 дней для взрослых с момента появления симптомов и до 7 дней для детей раннего возраста.
Как врач ставит диагноз «грипп»?
Как правило, врач ставит диагноз «грипп» на основании характерных симптомов (высокая температура, боль в горле, кашель, боль в мышцах и слабость). Однако нередко отличить грипп от других респираторных инфекций бывает сложно.
Так, во время эпидемии гриппа примерно от половины до трех четвертей людей с симптомами гриппа на самом деле инфицированы вирусом гриппа. Оставшаяся часть болеет другими острыми респираторными вирусными заболеваниями.
Какие вирусы вызывают заболевания, похожие по симптомам на грипп?
Риновирус, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирус парагриппа, аденовирус.
Так как же отличить грипп от других ОРВИ?
Многие путают ОРВИ и грипп. Грипп обычно является более серьезным заболеванием, чем ОРВИ, и сопровождается повышением температуры тела и мышечными болями. Симптомы других ОРВИ обычно исчезают быстрее, а такие осложнения, как пневмония, возникают редко. Симптомы ОРВИ: насморк, чихание, слезотечение и боль в горле. Эти симптомы локализуются в верхних дыхательных путях.
Как лечить грипп?
Если у вас грипп, лечение вам может назначить только врач.
Для облегчения головных и мышечных болей, а также снижения температуры, используются нестероидные противовоспалительные анальгетики. Новейшими препаратами от гриппа в настоящее время считаются ингибиторы нейраминидазы. Они препятствуют размножению вирусов. Ингибиторы нейраминидазы могут сократить период заболевания на 1–2,5 дня и снизить риск осложнений при условии, что лечение начато в течение 48 часов после появления первых симптомов. Эти препараты предназначены для использования у пациентов с повышенным риском осложнений гриппа из-за быстрого развития резистентности. Также следует помнить, что эти лекарства не безобидны. Повышенная чувствительность к препарату может вызвать серьезные изменения в поведении и проблемы с дыханием.
Можно ли предотвратить грипп?
Единственный доказанный действенный метод профилактики гриппа – это вакцинация.
Сколько людей болеют гриппом в год?
Количество людей, ежегодно болеющих гриппом, зависит от серьезности эпидемии. По оценкам специалистов, около 10-15% людей во всем мире ежегодно болеют гриппом. Во время крупных эпидемий этот показатель может достигать 50%.
Что такое эпидемия гриппа?
Что такое пандемия?
Когда наступит следующая пандемия гриппа?
К сожалению, никто не может это предсказать.
В 20 веке было несколько пандемий: испанский грипп в 1918 году, азиатский грипп в 1957 году, гонконгский грипп в 1968 году, свиной грипп в 2009 г.
В конце 2019 года в мире началась пандемия COVID-19, последствия которой мы пока не можем оценить.
Тяжелая форма гриппа
Общая информация
Краткое описание
Российское Респираторное Общество
Тяжелые формы гриппа
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
К критически больным пациентам относят лиц, у которых имеет место быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Практически во всех странах мира среди больных гриппом А/H1N1/09, госпитализированных в стационар и ОРИТ, основной проблемой являлась прогрессирующая ОДН: пневмония была диагностирована у 40-100% больных, а ОРДС – у 10-56% больных. Другие серьезные осложнения грипп A(H1N1) включали в себя вторичную инвазивную бактериальную инфекцию, септический шок, почечную недостаточность, полиорганную недостаточность, миокардит, энцефалит и ухудшение имеющихся хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или застойная сердечная недостаточность.
Пневмония может быть частью континуума развития гриппа, т.е. может быть вызвана непосредственно вирусом (первичная или вирусная пневмония) или может быть вызвана сочетанной вирусной и бактериальной инфекцией, как правило, через несколько дней после стабилизации острого состояния (вторичная или вирусно-бактериальная пневмония).
Наиболее грозными признаками тяжелого заболевания гриппом являются быстрое прогрессирование ОДН и развитие мультидолевого поражения легких. Такие больные на момент обращения или поступления в стационар имеют выраженную одышку и тяжелую гипоксемию, которые развиваются через 2-5 дней после появления типичных для гриппа симптомов.
При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный или междолевой выпот. Достаточно часто выявляются двусторонние (62%) и мультидолевые (72%) легочные инфильтраты.
Компьютерная томография (КТ) легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при первичной пневмонии, вызванной вирусом гриппа, являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественно перибронховаскулярное или субплевральное распространение и расположенные в нижних и средних зонах легких.
При классической вирусно-бактериальной пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять несколько суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного. Рентгенографическая картина легких при вторичной пневмонии может быть представлена комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.
Лечение
При появлении вышеперечисленных симптомов необходима специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.
Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев [D]:
При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательно проведение рентгенографии (или широкоформатной флюорографии) лёгких, ЭКГ. Осуществляется стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).
В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1-ого до 8-и часов) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.
Показания для перевода в ОРИТ [II, B]:
Медикаментозная терапия
Антивирусная терапия
Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир [I, A]. В связи с устойчивостью вируса гриппа A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно [II, C].
Обычно осельтамивир применяется перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.
Занамивир взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Занамивир может применяться в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру [III, D]. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Занамивир является также препаратом первого выбора у беременных женщин [IV, D].
Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты является новым оригиналь-ным отечественным противовирусным препаратом, эффективность которого в клинических исследованиях доказана в ведущих научных центрах России [II, C]. Обычно применяется перорально однократно в дозе 90 мг в сутки.
Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые 2 дня болезни.
Имеются сведения о том, что у больных тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляется более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) выявление вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней [D].
Опыт применения противовирусных препаратов в РФ свидетельствует о следующем: осельтамивир при тяжелом течении гриппа назначают в дозе 150 мг два раза в сутки, имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты в дозе 90 мг, эффективность оценивается в ближайшие 4-6 часов. Если в этот период не произошло снижения температуры и уменьшения общих интоксикационных проявлений, то назначается повторная доза. Т.е. проводится режим индивидуального титрования дозы, таким образом, суточная доза имидазолилэтанамида пентадидовой кислоты может составить до 3-4 капсул в день. Если в течение 24 часов не удалось добиться изменения самочувствия больных, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначение двойной антивирусной терапии: имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты (180 мг в сутки) + осельтамивир (150–300 мг в сутки).
Таблица 1. Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа: 
Антибактериальная терапия
При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией [III, C]. Вирусная инфекция сезонным гриппом и предыдущие пандемии гриппа продемонстрировали повышенный риск развития бактериальных инфекций Staphylococcus aureus, которые могут протекать в тяжелой форме, носить быстро прогрессирующий характер, вызывать некроз и, в некоторых случаях, вызываться штаммами, устойчивыми к метициллину. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований.
При гриппе следует избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе. Предпочтение имеют парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей.
Одним из важных звеньев патогенеза ОРДС, в том числе и вследствие тяжелого гриппа, является оксидативное повреждение структур легких, т.е. повреждение, вызываемое активными формами кислорода (свободными радикалами). Одним из немногих лекарственных препаратов, способных увеличить эндогенный пул GSH, является N-ацетилцистеин (NAC). В ряде рандомизированных клинических исследований было показано, что назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки [II, C].
Главной задачей лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами.
Согласно рекомендациям ВОЗ 2009 г, «в ходе приема… и на регулярной основе во время последующего лечения госпитализированных пациентов необходимо, по возможности, контролировать с помощью пульсоксиметра степень насыщения кислородом (SpO2). В целях устранения гипоксемии следует производить терапию кислородом» [III, D]. Показаниями к О2-терапии является РаО2