Серопозитивный ревматоидный артрит
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинико-анатомическая характеристика заболевания:
1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит.
2. Ревматоидный артрит: с висцеритами, с поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.
3. В сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, другими диффузными болезнями соединительной ткани.
Клиникоиммунологическая характеристика (по результатам пробы на ревматоидный фактор (РФ)):
-серопозитивный;
-серонегативный.
Степень активности:
— минимальная;
— средняя;
— высокая;
— ремиссия.
Течение болезни:
— быстро прогрессирующее;
— медленно прогрессирующее;
— без заметного прогрессирования (доброкачественная).
Рентгенологическая стадия:
— околосуставной остеопороз;
— остеопороз+ сужение суставной щели (могут быть единичные узуры);
— распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, сужение суставной щели, множественные узуры;
— то же + костный анкилоз.
Функциональная активность больного:
— сохранена;
— профессиональная трудоспособность ограничена;
— профессиональная трудоспособность утрачена;
— утрачена способность к самообслуживанию.
Ревматоидный артрит классифицируют исходя из характера начала заболевания, по активности процесса, отдельно рассматривают особые формы РА.
Варианты активности РА:
Особые варианты РА:
— синдром Фелти;
— болезнь Стилла взрослых.
Факторы и группы риска
Диагностика
Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.)
Жалобы и анамнез
В начале заболевания клинические проявления артрита могут быть выражены умеренно. Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, утренняя скованность, артралгии, похудание, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия), что может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атланто-аксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; киста Бейкера.
Внесуставные (системные) проявления встречаются часто, а в редких случаях могут превалировать в клинической картине.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа.
Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорно-моторная невропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Лабораторные исследования
Высокие титры при РА коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений, но данный показатель не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 месяца заболевания выявляется примерно у 50% больных, а также у 5% здоровых лиц.
Синовиальная жидкость: снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л), нейтрофилез (25
Инструментальные исследования
Показания для консультации специлистов: по показаниям
Дифференциальный диагноз
| Признак | Ревматоидный артрит | Остеоартроз | |||||||||||||||||||
| Чаще астенический тип | Чаще гиперстенический | ||||||||||||||||||||
| Начало | Чаще острое | Постепенное | |||||||||||||||||||
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная | |||||||||||||||||||
| Утренняя скованность | Общая | Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы | Остеосклероз, остеофиты | ||||||||||||||||||
| РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости | У 80-90% больных | Отсутствует | |||||||||||||||||||
| Биопсия синовии | Лечение— увеличение продолжительности жизни. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации 2. Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов. 3. Поддержание идеальной массы тела. Медикаментозное лечение Симптоматическая терапия Основными средствами симптоматической терапии являются НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах. Глюкокортикоидная терапия Пересчет ЛС на преднизолон
— Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными ЛС. 1. Низкие дозы глюкокортикоидов: менее 15 мг в сутки (в пересчете на преднизолон). — Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог. Противопоказания для внутрисуставных инъекций: Базисная противовоспалительная терапия РА Показания к назначению: Базисные противовоспалительные лекарственные средства: — Парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат) — Противомалярийные препараты — Циклоспорин* 5мг/кг/сут. Эффект обычно начинает развиваться через 1 Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости. Редко применяемые ЛС: — Азатиоприн* — Хлорамбуцил* Принципы выбора ЛС: Перечень основных медикаментов: Нестероидные противовоспалительные средства Противомалярийные препараты Иммуносупрессивные лекарственные средства Перечень дополнительных медикаментов: Ревматоидный артритРевматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и течения. Классификация и стадии ревматоидного артрита* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ) Клиническая стадияАктивность заболеванияНаличие внесуставных (системных) проявленийНаличие эрозий поданным рентгенографии, МРТ.УЗИРентгенологическая стадия (no Steinbrocker)Наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, аССР)Функциональный классIII-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность. Наличие осложненийИНДЕКС DAS28DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ Число болезненных суставов. Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные) скорость оседания эритроцитов по Вестергрену общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) Первые симптомыПродромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия. Варианты начала и первые признаки ревматоидного артритаВнесуставные проявления РАОбщая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет. Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА. Поражения сердечно-сосудистой системы: Первичные поражения дыхательной системы: Вторичные поражения дыхательной системы: Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность). Варианты течения РАНемедикаментозное лечение ревматоидного артритаСуставные поражения при РА: Поражения коленных суставов: Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий. Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок: Критерии диагноза РА по ACR/EULAR(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria) Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий: Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010 A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*: 1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) >10 суставов (как минимум один из них мелкий) B. Тесты на РФ и АЦЦП слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза) Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы) C. Острофазовые показатели нормальные значения СОЭ и СРБ повышенные значения СОЭ или СРБ D. Длительность синовита *В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов: Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артритаНестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов. Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы. Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами. В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение). До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов. В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня. Общая характеристика генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артритеПрепарат (время наступления эффекта, нед.) Наиболее частые побочные эффекты Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) 3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед. постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций) Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) 40 мг п/к 1 раз в 2 нед постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций) Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) 25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций) 500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед. постинфузионные реакции, присоединение инфекций Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.) 8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед. постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.) постинфузионные реакции, присоединение инфекций Ревматоидный артритОбщая информацияКраткое описаниеОбщероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Мне интересно! Свяжитесь со мной КлассификацияКлиническая классификация РА Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.) 1. Основной диагноз: 2. Клиническая стадия: 3. Активность болезни: 4. Внесуставные (системные) проявления: 6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела: 7. Функциональный класс: 8. Осложнения: Комментарии к Классификации РА: 1. К рубрике «Основной диагноз»: 2. К рубрике 3 «Активность болезни»:
где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28 2. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»: Примеры формулировки клинических диагнозов: · Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II. · Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I. · Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек. · Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I. ДиагностикаДиагностические критерии и дифференциальная диагностика РА При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем: Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10): В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации): Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria). Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
0 | ||||||||||||||||||||
| B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) -Отрицательны — Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) — Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) | 0 3 | ||||||||||||||||||||
| C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест) — Нормальные значения СОЭ и СРБ — Повышение СОЭ или СРБ | 0 1 | ||||||||||||||||||||
| D. Длительность синовита (0-1 балл) | 0 1 |
РФ – ревматоидный фактор
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).
Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.
| Суставы исключения: — Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов |
| Крупные суставы: — Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные |
| Мелкие суставы: — Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы |
| Другие суставы: — Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.) |
Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП).
Инструментальная диагностика при РА
Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями:
· выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов
· верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции
· оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями
· мониторинг ответа на терапию
· верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием
Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА (см. раздел 2.5), имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией.
Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах:
1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.
2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп
3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.
4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп
5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.
Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.).
Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:
III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;
Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.
Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:
1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания
2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания
3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)
Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:
2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.
Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).
Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на:
· связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких
· заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
· сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях:
· УЗИ кисти
· УИ крупных суставов
УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов.
Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.
Методы оценки активности РА
При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности.
Формула для вычисления DAS28:
Оценка активности болезни с помощью DAS28:
– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)
Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
| Уменьшение DAS 28 | >1,2 | 0,6-1,2 | |
| Конечное значение DAS 28 | |||
| Хороший эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | |
| 3,2-5,1 | Удовлетворительный эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта |
| >5,1 | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | Без эффекта |
Формула для вычисления CDAI:
Лечение
Лечение РА
Общие рекомендации
1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).
2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).
3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).
4. Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.
5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)
8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С).
9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания ( 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С).
Лечение стандартными БПВП
10. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).
11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).
12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B)
13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).
15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A)
16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (C)
17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином (С).
18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.
Информация
Информация
Методология
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.
Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации
| Уровень доказательности | Характеристика |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. | Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. | |
| D | Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов. |
РКИ – рандомизированные клинические испытания
Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.