О правовом значении дневниковых записей в истории болезни
«Вопросы экономики и управления для руководителей
здравоохранения», 2010, N 10
Приказом МЗ СССР от 09.06.86 N 818 дневники в историях болезни могут вестись по необходимости, но не реже трех раз в неделю. Помню, с каким воодушевлением врачи приветствовали издание этого приказа. И я, тогда относительно еще молодой врач, вместе с ними. Сегодня, по прошествии без малого двадцати лет, я сильно сомневаюсь в полезности приказа N 818 и предлагаю читателю поразмышлять над ним вместе. Для этого обсудим роль и значение дневниковых записей для всех участников лечебно-диагностического процесса, а также прочих лиц.
ФУНКЦИИ ДНЕВНИКОВЫХ ЗАПИСЕЙ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Нужны ли дневниковые записи врачам и медицинским сестрам?
Открытая амбулаторная карта передавалась в регистратуру для выписки больничного листка.
Я делала такую запись для себя лично, чтобы вспомнить, что было с больным, когда он придет повторно. И передать информацию в регистратуру о необходимости выписать б/л. О проверке вышестоящими инстанциями или прокуроре я тогда не думала. Молодая была и глупая.
Другими словами, будучи и молодой и глупой, я не отказалась от записей в амбулаторной карте, но делала их очень краткими, с сокращениями слов, но внятными и разборчивыми, особенно в части указаний другим лицам.
Теперь становится ясно, почему качество записей в истории болезни косвенно говорит о качестве лечебно-диагностического процесса. Если они несодержательны, значит, этого содержания нет в голове того, кто пишет; если они неразборчивы, можно сомневаться в точности передачи информации внутри лечебно-диагностической бригады.
Обсуждая коммуникативную функцию записей, хотела бы обратить внимание читателя на то, что она, на мой взгляд, страдает в большинстве наших ЛПУ.
Врач послал медицинской сестре весточку, послание в дневнике или листе назначений: «Конс. хирурга», что означает: «Вызови, пожалуйста, консультанта из хирургии для плановой консультации». Выписывая распоряжение врача из истории болезни в свою рабочую тетрадь, сестра, как правило, ставит свою подпись под врачебной записью. О чем она свидетельствует? О том, что она прочла, поняла и приняла к сведению? Или о том, что она выполнила указание? Взяв на завтра историю болезни, врач вряд ли поймет, на каком этапе находится выполнение его распоряжения. И это крайне плохо.
Отслеживая по записи в историях болезни «переписку» врача и медицинских сестер, а также других членов лечебно-диагностической бригады, можно понять, насколько четко поставлено в стационаре взаимодействие всех участников лечебно-диагностического процесса.
Несодержательные дневниковые записи, назначения без обратной связи медицинской сестры с врачом косвенно говорят о низком уровне лечебно-диагностического процесса.
Дневниковые записи как документальное подтверждение случившихся фактов
Факты, зарегистрированные в истории болезни, подтверждают обоснованность выписки финансовых документов, например, больничных листков; обоснованность расходования продуктов питания и лекарственных средств. Это позволяет прокурору (адвокату и т.п.) восстановить картину происшедшего в ЛПУ.
Например, моя краткая запись в амбулаторной карте свидетельствует о:
В разных обстоятельствах самым разным инстанциям могут понадобится документальные подтверждения перечисленных фактов.
Теперь поразмышляем, о чем говорит отсутствие дневниковой записи в истории болезни?
На мой взгляд, факт осмотра следует регистрировать, даже если нет необходимости делать содержательные записи о динамическом наблюдении. Например, с помощью простой подписи врача под соответствующей датой. При этом в локальной инструкции по ведению истории болезни в ЛПУ должно быть сделано соответствующее разъяснение. В противном случае возможны недоразумения.
История болезни и больной
В связи с этим один из активистов движения защиты прав пациентов настаивает, чтобы пациент сам записывал свои жалобы в историю болезни, а дневниковые записи визировал своей подписью. Между прочим, это не такой уж бред. Так, в ряде клиник за рубежом контакт врача с пациентом, ход исследований или операций записывается на видеоаппаратуре, а пленка выдается пациенту на руки.
Вывод
Приложение N 1. Правила ведения медицинской документации
Приложение N 1
к приказу МЗ PC (Я)
от 02.06.2017 г. N 01-07/939
Правила ведения медицинской документации
Правила
заполнения медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у)
1. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 2 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается врачом безотлагательно. Запись первичного осмотра должна быть информативная, содержать данные, имеющие клиническое значение.
2. Установление предварительного диагноза не позднее 2-х часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию.
3. Клинический диагноз устанавливается и записывается на лицевую сторону истории болезни в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.
5. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
6. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце описания осмотра пациента обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.
7. Назначение лекарственных препаратов, не включённых в перечень ЖНВВЛП для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ, проводится на ВК медицинской организации с оформлением решения протоколом и внесения в историю болезни.
10. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее двух рабочих дней (48 часов в рабочие дни) с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном в динамике с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.
11. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
12. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
11. При поступлении пациента в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о пациенте с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии дневники записывают врачи-реаниматологи палаты интенсивной терапии не реже 3 раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии совместно с заведующим профильным отделением ежедневно проводит осмотр всех пациентов, согласовывает совместную тактику ведения пациента с записью в медицинской карте.
12. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
13. Записи о выполненных трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит и медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.
14. Заполнение эпикриза обязательно при выписке больного. Этапные эпикризы не заполняются. В случае смерти оформляется посмертный эпикриз.
15. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.
17. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через ВК. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома, сроком до 2 дней. При этом, количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.
Правила
заполнения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у)
2. Информированное добровольное согласие (ИДС) при амбулаторном лечении пациента дается 1 раз при выборе медицинской организации (приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 года N 1177) и действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. При лечении в дневном стационаре ИДС дается при каждом случае лечения в дневном стационаре.
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как «1177н»
3. Лечащий врач в амбулаторной карте отражает дату обращения, в экстренных случаях время обращения, жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, формирует предварительный диагноз заболевания по МКБ-10, наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений по принятым классификациям. Формирует план обследований и консультаций специалистов с учетом установленного предварительного диагноза. Отражает назначенное лечение с указанием дозы, кратности и способа приема лекарственного препарата.
4. По результатам жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований устанавливается клинический диагноз (предварительный).
5. При возникновении затруднений в установлении клинического диагноза назначается консилиум врачей, с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту.
6. При изменении клинического диагноза делается запись в амбулаторной карте с обоснованием нового диагноза. Допускается установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения.
7. После установки клинического диагноза, диагноз выносится на лист уточненных диагнозов.
8. При острых заболеваниях, при обострении хронических заболеваний без признаков угрозы жизни, осмотр пациента выполняется не позднее 2-х часов с момента обращения в регистратуру и, при необходимости, оказывается неотложная медицинская помощь.
9. При наличии показаний к стационарному лечению, оформляется направление на госпитализацию.
10. При установлении у пациента состояния, вызывающего угрозу для жизни, незамедлительно приступает к оказанию медицинской помощи. Немедленно вызывается бригада скорой медицинской помощи и начинается оказание на месте догоспитальной медицинской помощи.
11. Если пациент работающий, лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании: оценки состояния здоровья, характера условий труда, социальных факторов, о чем делается запись в амбулаторной карте с указанием серии и номера листка нетрудоспособности, даты освобождения от работы и даты очередного посещения врача.
12. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. При неэффективности проводимых мероприятий назначаются дополнительные обследования, в амбулаторной карте обосновывается отмена или назначение дополнительного лечения, направление на госпитализацию, обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности.
13. При наличии показаний на продление листка нетрудоспособности после 10 дней лечения лечащий врач представляет пациента на Врачебную комиссию для решения вопроса нетрудоспособности и тактики введения, о чем делает запись в специальном вкладыше амбулаторной карты «Протокол заседания ВК» с тремя подписями членов врачебной комиссии.
14. Лечащий врач выполняет проведение диспансеризации в установленном порядке с соблюдением кратности диспансерных осмотров, объема исследований пациента. Всем диспансерным больным в амбулаторной карте кратко составляются эпикризы и планы наблюдения на следующий год.
15. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) ф. 131 должна быть в амбулаторной карте пациента, как вкладыш, для организации индивидуальных и групповых профилактических мероприятий.
16. В конце записи приема пациента лечащий врач должен расписаться.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Как часто пишутся дневники в истории болезни
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
29 марта 2011 года № 101
Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты
амбулаторного больного, истории развития ребенка
_____________________________________________________________
Утратил силу с 16 марта 2012 года на основании приказа Министерства
здравоохранения Забайкальского края от 05 марта 2012 года № 132
_____________________________________________________________
(с изменениями на 18 апреля 2011 года)
Документ с изменениями и дополнениями, внесенными
1. Утвердить стандарт ведения карты стационарного больного (приложение № 1).
2. Утвердить стандарт ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приложение № 2).
3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03 февраля 2009 года № 155 «Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)», от 19 апреля 2010 года № 65 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.2009 г. № 155».
Министр здравоохранения
Б.П.Сормолотов
Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края
от 29.03.2011 № 101
(с изменениями, внесенными
приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края
от 18 апреля 2011 года № 138)
Стандарт ведения карты стационарного больного.
Карта стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом.
Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания.
Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком.
История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.
История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.
Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта.
История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.
Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.
Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать:
1. Общие сведения о больном.
— дата и час госпитализации.
-дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое).
— дата и час смерти больного.
— наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса.
1.2. Паспортные данные больного:
— число, месяц и год рождения;
— постоянное место жительства (город, село);
— место работы, должность.
1.3. Установление диагноза:
— диагноз направившего учреждения;
— диагноз при поступлении;
— диагноз клинический, дата установления.
1.4. Сведения о близком родственнике:
— домашний адрес, телефон;
При невозможности получить паспортные данные указывается причина.
2. История развития заболевания.
История развития настоящего заболевания должна отражать:
2.1. Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы (для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом), изложенные в порядке значимости.
2.2. Динамику развития заболевания.
2.3. Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения.
Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:
3.1. Общебиографические сведения.
3.2. Жилищно-бытовые условия.
3.4. Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях.
3.5. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.
3.6. Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях).
3.7. Сведения о гемотрансфузиях.
3.8. Аллергологический анамнез.
3.9. Прививочный анамнез (для детей).
3.11. Акушерско-гинекологический анамнез.
— при общей временной нетрудоспособности 29 дней проведение ВК и ее решения, в последующем проведение ВК при продолжающейся временной нетрудоспособности не реже 1 раза в 30 дней;
— при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени (год, месяц), причину инвалидности, срок переосвидетельствования (год, месяц).
3.13. При подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах.
3.14. При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).
4. Объективное исследование больного.
Описание данного осмотра должно содержать:
4.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.
4.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:
— состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.
— описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;
— для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.
4.3. Состояние нервной системы.
4.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).
4.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
4.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
4.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.
4.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки.
4.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.
В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений (формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков).
4.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья.
4.11. У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости (при проведении инфузионной терапии).
5.1. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.
5.2. История болезни должна содержать:
— план обследования и лечения больного;
— планируемый результат лечения;
-добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства.
Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия).
6.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:
— осложнение основного заболевания;
По каждому из перечисленных заболеваний указать:
— степень функциональных нарушений.
— локализацию патологического процесса.
В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.
6.3. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований.
Как часто пишутся дневники в истории болезни
Коренков Г.П. Центр изучения проблем здравоохранения
Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной Вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.
Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.
Медицинские документы должны:
1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;
2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;
3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;
4) обеспечивать «защиту» медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;
5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
7) не допускать сокращений;
8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.
В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
1. Медицинская карта стационарного больного
1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данных объективных исследований и назначения.
Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.
1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.
1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар.
1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.
1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.
1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.
1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.
Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:
1) жалобы больного в порядке их значимости с детализацией;
2) кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;
3) в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;
4) указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);
5) данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.
6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение;
7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке.
1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.
1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.
1.11. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
1.13. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
1.14. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
1.15. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
1.16. Ведение врачом дневников осуществляется не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента. При интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в зависимости от степени тяжести больного. Детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.
В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. В день выписки пациента из стационара дневниковая запись должна быть максимально подробной.
1.17. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются в соответствии с ведомственными приказами, и заверяются подписью лечащего врача.
1.18. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3-х дней с момента поступления. Больные, поступившие экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести осматриваются в день госпитализации с указанием времени осмотра. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.
1.19. Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны. Больные осматриваются заведующим также за 1-2 дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.
1.20. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
1.21. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.
1.22. При поступлении больного в отделение (палату) интенсивной терапии (реанимации) принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) дневники оформляют дежурные врачи не реже 3-х раз в сутки.
Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением интенсивной терапии (реанимации) ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.
Вместо листа назначений в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) ведется официальная форма 011/у «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии», где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже, чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
1.23. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели. Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется «экспертный» анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).
1.24. Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».
1.25. Температурный лист (форма 004/у) является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т.д. и вычерчиваются кривые этих показателей.
1.26. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами.
Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением (лечащий врач).
Передача пациентов оформляется краткой записью дежурного врача в медицинской карте стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические изменения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного на ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания. Запись подписывается дежурным врачом и заведующим отделением (лечащим врачом).
Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за больным, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии больного. Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.
По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением (лечащему врачу), кратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.
Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях.
1.27. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность. Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений. Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.
Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в 3-х экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства (наблюдения) больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение (подразделение), заверяются печатью ЛПУ.
1.28. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз.
Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представление о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.
Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения (выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ночные часы), посмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного.
1.29. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.
Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.
1.30. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту стационарного больного не позднее, чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.
1.31. Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинских карт принимается администрацией больницы по истечении этого срока.
2. Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля
2.1. Медицинская карта стационарного больного хирургического профиля содержит ряд дополнительных разделов. В случаях хирургической патологии строго обязательно указывать день и час любого оперативного вмешательства, его объем, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий.
Максимально четко отражается срок от момента начала заболевания (острого хирургического состояния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полноту и адекватность, индивидуальные особенности пациента, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.
2.2. В обязательном порядке в медицинской карте стационарного больного хирургического профиля должны содержаться сведения о наличии информированного согласия больного на операцию, с разъяснением необходимости оперативного вмешательства, характера планируемой операции, возможных наиболее часто встречающихся осложнений.
2.3. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относи тельные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.
2.4. Осмотр анестезиолога. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного больного для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию:
2) анестезия (общая, регионарная);
3) положение больного на операционном столе;
4) индукция анестезии;
5) поддержание анестезии;
7) применение основных и специальных методик.
2.5. Протокол анестезиологического пособия. В медицинской карте стационарного больного отражается:
1) оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии;
2) положение больного на операционном столе;
3) манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.);
4) данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез;
5) дозы и путь введения лекарственных препаратов, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;
6) необычное течение анестезии и осложнения.
2.6. Протокол операции. Протокол операции должен содержать следующую информацию:
2) продолжительность операции;
3) Ф.И.О. членов операционной бригады;
5) вид обезболивания;
6) описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей);
7) описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз;
8) наименование операции и подробное описание хода ее выполнения;
9) проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране;
10) контрольный счет марли и инструментов;
11) завершение операции (вид швов, повязка);
12) описание удаленного макропрепарата;
13) подпись хирурга.
2.7. Дневники наблюдения. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.
2.8. Выписной эпикриз. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дата и вид проведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз заболевания.
3. Особенности ведения истории родов
3.1. История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения), который заполняется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.
3.2. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача, записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.
Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.
Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.
3.3. За ведение истории родов отвечает дежурный и (или) лечащий врач.
3.4. Консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в истории родов в соответствии с существующими требованиями.
3.5. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
3.6. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, после анализа главным врачом (заместителем главного врача) передается на хранение в архив родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения).
3.7. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения) для составления статистических отчетов, экспертам страховых медицинских организаций и фонда ОМС для проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи с разрешения главного врача.
4. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации
4.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.
4.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в медицинской карте стационарного больного должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.
4.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.
4.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой или на амбулаторное лечение; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).
5. Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного
5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.
5.3. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:
3) анамнез заболевания;
4) объективные данные;
5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
6) назначает необходимые обследования и консультации;
7) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;
8) при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;
9) оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.
5.4 Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:
1) оценки состояния здоровья;
2) характера и условий труда;
3) социальных факторов.
В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.
5.5. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на ВК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на ВК. В протоколе заседания ВК, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.
5.6. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.
6. Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в дневном стационаре
6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится «Медицинская карта стационарного больного» с маркировкой «дневной стационар» или «стационар на дому».
6.2. В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.
6.3. По окончании лечения в дневном стационаре на каждого больного заполняется форма 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, стационара дневного пребывания больничного учреждения, дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения, стационара на дому». День поступления и день выписки в дневном стационаре считается за 2 дня лечения.
6.4. Пролеченному больному выдается документ о проведенном лечении.
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/02