ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ В АКУШЕРСТВЕ
1. Срочные роды I в 38-39 недель, первый период родов. Тазовое предлежание плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Анемия I ст. ОАА. Эпизиотомия. Эпизиоррафия – 2 шелковых шва.
2. Срочные роды II в 39-40 недель, второй период родов. Общеравномерносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Переднеголовное предлежание. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
4. Преждевременные роды II в 35-36 недель. Первый период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Геморрагический шок I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
5. Быстрые срочные роды I в 38-39 недель. Ранний послеродовой период. Гипотоническое маточное кровотечение. ОАА. Балонная тампонада матки.
6. Запоздалые роды II в 42 недели. Крупный плод. Поздний Послеродовый период, первые сутки. Расхождение костей лонного сочленения.
7. Срочные роды III в 38-39 недель. 2 период родов. Крупный плод. Общеравномерносуженный таз I степени. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки.
8. Беременность 30 недель. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2009 году. Свершившейся разрыв матки. Геморрагический шок II ст. Антенатальная гибель плода.
9. Срочные роды II в 39-40 недель. 3 период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. Ручное обследование полости матки, отделение плаценты, выделение последа. ОАА.
10. Срочные роды I в 38-39 недель. Поздний послеродовый период, 7-е сутки после операции кесарева сечения. Несостоятельность швов на матке. Метроэндометрит. Сепсис.
ОСОБЕННОСТИ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Акушерская и гинекологическая патология в МКБ-10 в основном отражена в классах ХV «Беременность, роды и послеродовой период» (рубрики О00-О99) и ХIV «Болезни мочеполовой системы» (рубрики №70– 77, №80–98). Но она входит и в другие классы, в частности I, II, IV, ХVII.
Беременность, роды, послеродовой период — это не заболевания, но особые преходящие состояния здоровья женщины.
Каждый из гестационных периодов может протекать на фоне полного здоровья женщины или на фоне возникшего либо ранее существовавшего генитального или экстрагенитального заболевания. Кроме того, во время беременности могут появиться патологические процессы, присущие только периоду гестации (например, эклампсия).
Исходя из определения диагноза, он может включать в себя и состояния организма, и заболевания. Приоритетным понятием является заболевание, поскольку оно будет оказывать решающее влияние на медицинские действия, направленные на устранение патологического процесса. Безусловно, что фон, на котором развилось заболевание, – беременность, роды, послеродовой период – также должны найти отражение в диагнозе.
В акушерстве на первое место в диагнозе выносится состояние (беременность или роды), в котором пациентка пребывает на момент осмотра.
1.1. Если ставится диагноз: “Беременность”, необходимо указать срок беременности в неделях.
1.2. В случае постановки диагноза: “Роды” указывается, в первую очередь, какими они являются:
А) По сроку – срочными (при сроке беременности 37-42 недели), преждевременными (при сроке беременности с 22 до 36 недель и 6 дней), запоздалыми (при сроке беременности 42 недели и более при наличии признаков переношенности у плода). В диагнозе также всегда указывается срок беременности в неделях (например: “Преждевременные роды I в 35 недель).
Б) По счету (паритет) – первые, вторые, третьи и т.д.
В) Далее указывается период родов – первый, второй, третий.
II. На второе место в диагнозе выносятся осложнения беременности или родового акта по степени их значимости, либо по порядку их возникновения – преждевременный разрыв плодных оболочек, первичная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода и т.д.
III. На третье место выносится вся сопутствующая экстрагенитальная патология, с указанием степени тяжести, стадии заболевания
IV. Далее указываются инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства, выполненные как во время беременности, так и в родах.
V. При наличии у пациентки в анамнезе медицинских абортов, выкидышей, перенесенных гинекологических заболеваний (воспаление придатков матки, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы матки специфической и неспецифической этиологии) в диагноз выносится аббревиатура: ОАА – отягощенный акушерский анамнез, СОАА – сугубо отягощенный акушерский анамнез (при наличии в анамнезе антенатальной или интранатальной гибели плода), либо ОГА – отягощенный гинекологический анамнез.
При формулировании клинического диагноза в гинекологии все заболевания указываются в порядке значимости для пациентки в момент проводимого лечения той патологии, которая вызывает наибольшие жалобы и опасность для ее здоровья. На I место выносится основное заболевание, на II — осложнения основного заболевания, на III — сопутствующие болезни. Далее следуют лечебно-диагностические вмешательства, если они были предприняты.
Основное заболевание — то, что само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью, поводом для госпитализации или привело к смерти. Оно указывается в диагнозе в виде определенной нозологической формы и не подменяется синдромом или перечислением симптомов, если таковые не внесены в классификацию.
При построении диагноза основное заболевание максимально детализируется. Для этого к нозологической единице подключаются этиологический, патогенетический, функциональный и морфологический компоненты.
Осложнения основного заболевания — патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Они в диагноз вносятся в последовательности, которая отражает их взаимосвязь с основным заболеванием.
Сопутствующие заболевания — имеющиеся у пациентки болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрификацию. При их регистрации, так же, как и при основном заболевании, перечисляются основные морфологические проявления и обнаруженные осложнения.
Оперативные методы лечения и специальные методы диагностики — предпринятые в связи с основным заболеванием или его осложнениями хирургические действия и иные лечебно-диагностические процедуры. Они также вносятся в диагноз, записываются после «сопутствующих заболеваний» с указанием даты выполнения операции. Если операций было несколько, то они отмечаются в порядке хронологии.
Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонаталогии
Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах.
Протокол «Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах»
Цель этапа: своевременное выявление нарушений состояния плода.
Код (коды) по МКБ-1
Диагностика
Критерии диагностики: функциональные и клинические методы наблюдения.
Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности
I. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
II. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности
Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
III. Оценка состояния плода проводится по показаниям.
КТГ, нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А).
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и соответственно, тем труднее их интерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).
Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.
УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности.
Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):
— подозрение на ВЗРП;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— подозрение на маловодие или многоводие;
Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест (см. приложение Б).
Техника проведения полного БПП:
— оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;
— продолжительность УЗИ не менее 30 минут;
— результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;
— в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП.
Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.
Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)
Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.
В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
Исход
Характеристика диастолического компонента кровотока
Положительный
Нулевой
Отрицательный
IV. Методы наблюдения за состоянием плода в родах
При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических изменений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).
Аускультация сердцебиения плода
Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.
Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.
Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:
Оценка КТГ
Оценка
Параметры КТГ
Базальный ритм (уд./мин.)
Вариабельность (уд./мин.)
Децелерации
Акцелерации
Нормальный (Реактивный тест)
Нет или случайные простые или ранние децелерации
Брадикардия 100-110, тахикардия >160 в теч. >30 мин., но
Серийные (≥3) простые вариабельные децелерации. Иногда поздние децелерации. Одинарные длительные децелерации >2 мин., но
Брадикардия 160 в теч. >80 мин.
≥25 уд./мин. за > 10 мин.
— серийные (≥3) сложные вариабельные: децелерации
— медленное возвращение к базовым;
— базовый ниже после децелерации;
— базовая тахикардия или брадикардия;
— поздние децелерации >50% сокращений;
— одинарные длительные децелерации >3 мин., но
Отсутствие не является убедительным признаком патологии
КТГ непрямая
Показания для КТГ в родах:
1. Со стороны матери:
— роды с рубцом на матке;
2. Со стороны плода:
— ЗВРП; недоношенность ( 38°С);
— появление мекония в водах в процессе родов;
Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.
Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:
1. Наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (рН или = 12 ммоль/л).
2. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте.
3. Наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде таких как: судороги, кома, гипотония.
4. Тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.
При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.
Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования.
Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.
Лечение
Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода (см. соответствующие протоколы).
Тактика при появлении изменений в антенатальный период
При получении сомнительного или положительного результата протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.
Тактика при появлении изменений на КТГ в родах:
1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода», родоразрешение должно произойти как можно быстрее.
Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия:
2. Гиперстимуляция матки:
— мероприятия: провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ. раствора).
3. Тахикардия матери:
— недавнее влагалищное исследование;
Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
— изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);
— прекращение стимуляции матки;
— гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);
— изменение техники потуг;
— уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;
Перечень основных медикаментов: нет.
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Характеристика ритмов
Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.
Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.