Как пишутся метастазы в заключении кт
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Канцероматоз брюшины, имплантационные метастазы по брюшине, опухолевая инфильтрация сальника
2. Определения:
• Метастатическое поражение сальника, брюшины и ее складок, брыжейки
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение плотности брюшины, появление узлов, инфильтрация сальника, наличие асцита с комплексной структурой у пациента с подтвержденной злокачественной опухолью
• Локализация:
о Брюшина, брыжейка; связки, образованные брюшиной
• Размер:
о Различный: от мелких узловых образований (меньше 5 мм) до сливного поражения сальника больших размеров
2. КТ при метастазах по брюшине:
• Чувствительность метода в выявлении метастазов по брюшине ограничена (25-90%), в частности, при размере очагов менее 1 см (7-50%):
о Особенно сложной является диагностика метастазов в конкретных анатомических областях: ворота печени, корень брыжейки, верхушка мочевого пузыря, малый сальник, серозная оболочка тонкой кишки
о Позитивное пероральное контрастирование может быть использовано с целью лучшего различения метастазов опухоли и расположенных поблизости петель кишечника
• Три основных проявления канцероматоза брюшины на диагностических изображениях:
о Мелкоузловое поражение:
— Самыми ранними обнаруживаемыми изменениями могут быть утолщение брюшины и повышение ее плотности при внутривенном контрастировании, возможно также наличие узлов
— В сальнике обычно легче всего оценить проявления канцероматоза: наличие узлов, повышение плотности, инфильтрация:
Другие области, в которых легче всего выявляются метастазы: латеральные каналы, поверхность печени, каудальная поверхность диафрагмы, дугласово пространство таза
— Увеличение плотности и появление узлов в брыжейке может приводить к изменению ее внешнего вида: брыжейка становится «гофрированной», «звездчатой»
о Узловое поражение:
— Отдельно лежащие узлы размером более 5 мм
о Инфильтрация сальника:
— Множественные узлы в сальнике, сливающиеся в единый конгломерат большого размера
• Утолщение тканей и наличие узлов по ходу кишечника может отражать наличие метастазов в серозной оболочке кишки
о Утолщенные петли кишечника могут выглядеть окруженными со всех сторон множественными метастазами в серозной оболочке
• Плотность метастаза может отличаться в зависимости от гистологического строения первичной опухоли; большинство гиповаскулярных опухолей выглядят как солидные узлы низкой плотности:
о Муцинозные опухоли выглядят как гиподенсные либо кистозные очаги
о Гиперваскулярные опухоли, такие как почечноклеточный рак, могут давать метастазы по брюшине, интенсивно накапливающие контраст, хорошо различимые в артериальную фазу
о В некоторых муцинозных опухолях могут обнаруживаться кальцинаты
• Осумкованный асцит возникает чаще всего при распространенном метастатическом поражении брюшины
• Метастазы могут становиться причиной обструкции кишечника; на границе между расширенным и не расширенным участками кишки обнаруживается утолщение тканей с наличием узлов
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большое объемное образование смешанного кистозно-солидного строения в полости таза с наличием прилежащего к нему скопления жидкости Впоследствии было подтверждено, что данное образование является первичным раком яичника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяются признаки канцероматоза: множественные узлы, которыми буквально «усыпан» сальник, а также уплотнение мягких тканей с нечеткими контурами и наличием жидкости по периферии.
3. МРТ при метастазах по брюшине:
• Чувствительность МРТ сравнима с таковой при КТ и, возможно, даже выше при выявлении очагов размером больше 1 см:
о Подавление сигнала от жира увеличивает выявляемость метастазов в сальнике и брыжейке
о Диффузионно-взвешенная МРТ (ДВИ) более чувствительный метод в диагностике вторичных очагов, в которых наблюдается ограничение диффузии
о Чувствительность МРТ, даже при условии использования ДВИ, остается ограниченной для маленьких очагов (меньше 1 см)
• С осторожностью необходимо интерпретировать изображения, полученные с использованием SSFSE/HASTE (однокадровое быстрое спин-эхо/однокадровое турбо спин-эхо с половинным преобразованием Фурье), т. к. при движении большого количества жидкости могут появляться участки «выпадения» сигнала, которые ошибочно могут быть приняты за метастазы
• Опухолевые метастазы дают типичный гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, от промежуточного до гиперинтенсивного на Т2 ВИ, с усилением интенсивности, выраженной в различной степени, зависящим от типа опухоли, после введения контраста: о Утолщение брюшины и усиление сигнала от нее часто обнаруживается на Т1 ВИ при МРТ с контрастным усилением
• На Т2 ВИ асцитическая жидкость дает гиперинтенсивный сигнал, может определяться сложная внутренняя структура (например, перегородки) и отграничение
4. УЗИ при метастазах по брюшине:
• Серошкальное УЗИ:
о Не чувствительный метод при выявлении метастазов по брюшине, особенно при отсутствии асцита
о Асцитическая жидкость с наличием перегородок и гипоэхогенными опухолевыми очагами/утолщением сальника
5. Радионуклидная диагностика метастазов по брюшине:
• ПЭТ/КТ:
о Самый чувствительный метод (90%) по сравнению с ПЭТ, КТ, МРТ в отдельности:
— Позволяет выявить скрытые очаги, плохо визуализирующиеся на КТ или МРТ в связи с их анатомическим расположением
— Чувствительность ПЭТ/КТ остается ограниченной размерами очага (меньше 1 см)
— Некоторые опухоли, для которых типичны метастазы по брюшине, могут не проявляться интенсивным захватом ФДГ (например, муцинозные новообразования и перстневидноклеточный рак желудка)
— Ограниченные очаги физиологической гиперфиксации ФДГ ошибочно могут быть приняты за метастатическое поражение
о ЗахватфДГ может быть ограниченным (в соответствии с локализацией дискретного объемного образования) или диффузным (яркая зона гиперфиксации радиофармпрепарата, повторяющая контуры брюшины)
6. Рентгеноскопия при метастазах по брюшине:
• Дефекты наполнения, обусловленные давлением извне в результате метастатического поражения серозной оболочки тонкой кишки; могут быть также обнаружены признаки обструкции тонкой кишки
• Давление извне возникает вторично при поражении метастазами ректосигмоидного отдела ободочной кишки в области дугласова кармана
• Неровный контур слепой кишки, обусловленный наличием метастазов по брюшине
• При опухолевой инфильтрации сальника процесс может распространяться на брыжейку поперечной ободочной кишки с появлением в ней узлов, а также с «лучистостью» ее верхнего контура
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением либо МРТ
• Наиболее оптимальная техника исследования:
о Позитивное пероральное контрастирование позволяет более достоверно различить метастазы по брюшине и в петлях кишечника, расположенных поблизости
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с меланомой глаза визуализируется распространенный мягкотканный компонент сливного характера в сальнике, типичный для канцероматоза брюшины и опухолевой инфильтрации сальника.
(Справа) При цветовой допплерографии у этого же пациента определяются распространенные мягкотканные включения по всему сальнику с наличием внутреннего кровотока; эти изменения согласуются с канцероматозом.
в) Дифференциальная диагностика метастазов по брюшине:
1. Туберкулезный перитонит:
• Проявления туберкулезного перитонита могут быть практически идентичны таковым при канцероматозе брюшины
• Отграниченный асцит комплексной структуры, высокой плотности в сочетании с утолщением сальника, его повышенным контрастным усилением и узловым поражением
• Не столь характерно наличие отдельно лежащих узлов и инфильтрация сальника (в отличие от канцероматоза)
• Могут обнаруживаться также другие признаки туберкулеза вну-трибрюшной локализации, в т.ч. увеличенные и патологически измененные гиподенсные лимфоузлы в брыжейке, циркулярное утолщение стенки кишки в илеоцкальной области и т. д.
2. Мезотелиома брюшины:
• Первичное злокачественное новообразование брюшины (20-30% мезотелиом всех локализаций)
• Может выглядеть абсолютно так же, как метастатическое поражение брюшины
• Повышение плотности сальника или его утолщение, узловое поражение, отдельно лежащие объемные образования
• Тенденция к меньшей выраженности асцита, чем при канцероматозе
• Кальцинированные бляшки на плевре могут навести на мысль о правильном диагнозе
3. Лимфоматоз брюшины:
• Поражение брюшины при лимфоме, чаще всего лимфоме Беркитта, СПИД-ассоциированной лимфоме и других злокачественных лимфомах
• Проявления аналогичны таковым при канцероматозе: узлы в сальнике/брюшине, объемные образования, утолщение сальника
• Обычно наблюдается распространенная внутрибрюшная лимфаденопатия
4. Первичный серозно-папиллярный рак брюшины:
• Метастазы по брюшине (очаги, асцит, утолщение сальника) без признаков наличия первичной опухоли (яичника, ЖКТ):
о Гистологическая структура опухоли идентична серозному раку яичника
• Изменения на КТ, МРТ и УЗИ сходны с таковыми при канцероматозе брюшины, обусловленном раком яичника
5. Псевдомиксома брюшины:
• Гиподенсные или кистозные муцинозные очаги по всей брюшине, фестончатые контуры внутренних органов брюшной полости (печень, селезенка):
о В очагах могут обнаруживаться кальцинаты извитой формы
• Причиной возникновения псевдомиксомы брюшины чаще всего становится разрыв муцинозной опухоли аппендикса; однако возможна также диссеминация муцинозных новообразований других органов
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастатическое поражение брюшины, сальника, брыжейки
о Канцероматоз брюшины чаще всего возникает при непосредственном распространении эпителиальных опухолей (например, рака яичника) в пределах брюшной полости, однако возможно также метастатическое поражение брюшины гематогенного характера:
— Контактное метастазирование опухолей в брюшину возможно только в том случае, когда новообразование непосредственно контактирует с ней (например, если опухоль ЖКТ прорастает слизистую оболочку и стенку кишки целиком)
о Чаще всего по брюшине метастазируют аденокарциномы яичника и ЖКТ (желудка, ободочной кишки, прямой кишки, поджелудочной железы, аппендикса, желчного пузыря)
о Практически не метастазируют по брюшине опухоли легкого, молочной железы, почечноклеточный рак, саркомы
2. Стадирование, градация, классификация:
• Наличие метастазов по брюшине означает IV стадию заболевания
д) Клинические особенности:
1. Проявления метастазов по брюшине:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомов может не быть, если вторичные опухоли имеют маленький размер или очаги поражения являются изолированными
о Увеличение живота и боль в результате «злокачественного» асцита или обструкции тонкой кишки
о У пациентов может быть симптоматика, схожая с таковой при кишечной обструкции, даже если на самом деле истинной обструкции нет; эти проявления обусловлены наличием вторичных очагов поражения серозной оболочки кишечника
• Клинический профиль:
о Нет надежных лабораторных данных
о Если методы лучевой диагностики не позволяют достоверно визуализировать первичную злокачественную опухоль, диагноз может быть выставлен на основании положительного цитологического исследования жидкости, полученной при пара-центезе, либо на основании гистологического исследования материала, полученного при тонкоигольной биопсии из объемного образования сальника
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые; в целом, пациенты старше 40 лет (возраст наибольшего риска возникновения злокачественных опухолей)
• Эпидемиология:
о Различная, зависит от первичной опухоли
3. Течение и прогноз:
• Прогноз индивидуален в зависимости от опухоли, но в целом весьма неблагоприятен:
о Без лечения заболевание обычно прогрессирует
о Осложнения: обструкция кишечника, мочеточников
4. Лечение метастазов по брюшине:
• Рак яичника с наличием метастазов по брюшине обычно требует циторедуктивного хирургического вмешательства с последующей химиотерапией
• Большинство других опухолей: системная и местная (внутрибрюшинная) химиотерапия
е) Список использованной литературы:
1. Diop AD et al: CT imaging of peritoneal carcinomatosis and its mimics. Diagn Interv Imaging. ePub, 2014
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2020
Как пишутся метастазы в заключении кт
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучевая картина неспецифична
• Для постановки диагноза требуется биопсия
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ в подкожной жировой клетчатке определяется метастаз почечноклеточного рака. Это образование характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости в режиме STIR метастаз характеризуется слабогетерогенным гиперинтенсивным сигналом. Следует отметить отсутствие перитуморального отека. Лучевые признаки этого объемного образования неспецифичны. Метастазы почечноклеточного рака также были выявлены в легких, лимфатических узлах, костях и головном мозге. 
(Слева) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в подкожной жировой клетчатке переднебоковых отделов левого бедра визуализируется округлое объемное образование с интенсивным контрастированием периферических отделов.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в поверхностных мягких тканях околопозвоночной области слева визуализируется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование. При чрескожной биопсии было подтверждено наличие метастаза низкодифференцированной аденокарциномы. Первичная опухоль именно такого типа ранее была обнаружена в пищеводе. Пациент скончался менее чем через шесть месяцев. 
(Слева) При МРТ голени в аксиальной плоскости на Т1ВИ в медиальной головке икроножной мышцы определяется объемное образование, характеризующееся гомогенным слабогипоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ объемное образование характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. При использовании этой последовательности определяется инфильтративная структура образования, что свидетельствует против саркомы. При биопсии был выявлен метастаз аденокарциномы.
3. КТ при метастазах опухоли в мягкие ткани:
• Изоденсны или гиподенсны по сравнению с мышцами
• Различный характер контрастирования
4. МРТ при метастазах опухоли в мягкие ткани:
• На Т1 ВИ изоинтенсивны или гипоинтенсивны по сравнению с мышцами:
о Метастазы меланомы могут характеризоваться повышенной интенсивностью сигнала на Т1 ВИ вследствие парамагнитного эффекта меланина
• Гетерогенно гиперинтенсивный сигнал при МРТ с чувствительными к жидкости последовательностями
• Гомогенный или гетерогенный характер контрастирования
• На диффузно-взвешенных изображениях объемные образования в мышцах характеризуются различными значениями измеряемого коэффициента диффузии (ADC):
о Значения ADC метастазов варьируют в широком диапазоне
о Метастазы и саркомы характеризуются значительно более высокими значениями ADC по сравнению с лимфомами
б) Дифференциальная диагностика метастазов опухоли в мягкие ткани:
1. Саркома мягких тканей:
• Может выявляться сходная лучевая картина
• Эпителиоидная саркома
о Гистологически сходна с метастазом карциномы
2. Доброкачественная опухоль мягких тканей:
• Может выявляться сходная лучевая картина
• Вследствие повышенного уровня поглощения F18 ФДГ при ПЭТ шваннома может имитировать метастаз
3. Лимфатический узел:
• Если не вовлечен в опухолевый процесс, то содержит жировые ворота
4. Гематома:
• Объемное образование гетерогенной структуры вследствие разрушения элементов крови
• Отсутствует контрастирование внутренних отделов
5. Абсцесс в мягких тканях:
• Неравномерное контрастирование периферических отделов
• Системные проявления инфекционного процесса
(Слева) При КТ с контрастным усилением в мышцах левой половины малого таза определяются три контрастирующихся объемных образования. У этого пациента было выявлено несколько сходных образований в мышцах, впоследствии метастазы были обнаружены в головном мозге и надпочечниках.
(Справа) У этого же пациента при УЗИ в косой продольной проекции в ягодичных мышцах слева визуализируется одно из образований, характеризующееся гомогенной гипоэхогенной структурой. Этот пациент ранее перенес эзофагэкгомию. При игольной биопсии был подтвержден метастаз рака пищевода. 
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ между левой грушевидной и левой большой ягодичной мышцами определяется гомогенно гипоинтенсивное объемное образование. Три года тому назад пациент перенес резекцию миксоидной липосаркомы, располагавшейся в другой области. Это образование является метастазом, возникшим либо в мягких тканях, либо в лимфатическом узле.
(Справа) У этого же пациента при ПЭТ/КТ c F-18 ФДГ образование характеризуется SUVмакс=2,8. Миксоидные липосаркомы относят к редким типам мягкотканных сарком, склонных к метастазированию в мягкие ткани. 
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в мягких тканях проксимальных отделов бедра определяется метастаз лейомиосаркомы матки. Метастаз характеризуется гетерогенной структурой за счет гиперинтенсивных зон, соответствующих кровоизлиянию.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS это образование В характеризуется гетерогенным контрастированием. Такая особенность не является специфичным признаком, поскольку сходную лучевую картину выявляют и при саркоме. Ключевым фактором, позволяющим поставить правильный диагноз, являются сведения о резекции лейомиосаркомы матки.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Тип опухоли: карцинома >> злокачественная меланома > саркома и карциносаркома:
— Мягкотканные саркомы метастазируют в мягкие ткани лишь в редких случаях:
Наиболее часто из первичных сарком в мягкие ткани метастазирует лейомиосаркома
о Считается, что метастазы в мягких тканях встречаются редко вследствие непостоянного кровотока, переменчивого давления в тканях, низкого парциального давления кислорода и непостоянной кислотности среды:
— Травма может способствовать возникновению метастаза в мышце вследствие нарушения нормальных физиологических процессов, происходящих в ней
2. Микроскопия:
• Постановка диагноза на основании результатов гистологического исследования может быть затруднена:
о Метастаз может быть ошибочно расценен, как первичная злокачественная опухоль мягких тканей
о Первичная эпителиоидная саркома может быть ошибочно расценена, как метастаз саркомы
• Важно использовать иммуногистохимические маркеры
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В анамнезе сведения о первичной злокачественной опухоли могут отсутствовать
о Болевой синдром выявляется чаще, чем при первичной саркоме мягких тканей:
— Опухоль оболочки периферических нервов также характеризуется болевым синдромом
2. Демография:
• Возраст:
о Медиана: 53 года:
— Диапазон: 20-87 лет
• Эпидемиология:
о
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.5.2021
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора: