Слово Как написать карту сестринского процесса - однокоренные слова и морфемный разбор слова (приставка, корень, суффикс, окончание):

Подпись непосредственного руководителя практики_______________

Подпись методического руководителя практики___________________

Аттестационный лист

производственной практики по ПМ.04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными

Группы_____ Специальность 34.02.01. Сестринское дело (базовая подготовка)

База практики ___________________________________________________________

с ___________________ по _____________________20 ___ г.

Инструктаж по технике безопасности на рабочем месте: «____» ____________ 20 ____г.

Старшая медицинская сестра: _____________________________ / ___________________

Студент _______________________________________________ / ___________________

Аттестация по практической подготовке: __________________/ Ст. м/с _______________

Методический руководитель: ___________________________/ Певченко Елена Петровна

Источник

Карта сестринского процесса

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 07 Февраля 2013 в 15:34, доклад

Описание работы

Сестринский диагноз: Боль в области грудной клетки.

Файлы: 1 файл

Сестринский диагноз.doc

Карта сестринского процесса.

Сестринский диагноз: Боль в области грудной клетки.

Оценка эффективности ухода

Боли в области грудной клетки.

Пациент отметит улучшение в течение суток

Пациент не будет ощущать боль к моменту выписки

2. Принять удобное положение.

3. Следить за состоянием пациента.

4. Наблюдать за основными параметрами жизнедеятельности.

5. Обеспечить психологический покой.

6. Выполнять назначения врача.

1. М/с пригласит врача по телефону или через кого-либо.

2. М/с посоветует пациенту лечь на тот бок, который болит (с целью уменьшения боли).

3. 1. Цветом кожных покровов.

3.2. Реакцией на боль.

4. Измерить АД, пульс, ЧДД

5. Использовать приемы словесного отвлечения.

6.1. Наложить горчичники в качестве отвлекающего средства.

6.2. Обеспечить медикаментами обезболивающего эффекта

Цель достигнута полностью: пациент не предъявляет жалобы на боли в грудной клетке.

Карта сестринского процесса.

Сестринский диагноз: Сухой кашель.

Оценка эффективности ухода

У пациента уменьшится кашель в течение суток.

Пациента не будет беспокоить кашель к моменту выписки.

1. Обеспечить комфортные условия в палате.

2. Провести обучение пациента.

3. Обеспечить пациента питьем.

4. Выполнять назначения врача.

1.1. Проветривание палаты 2 раза в день по 20 минут.

1.2. Влажная уборка палаты.

2.1. М/с обучит пациента дисциплине кашля.

2.2. Самостоятельно проводить ингаляции.

3. Прием теплого питья, не раздражающего слизистые.

4.1. Обеспечить лекарственными средствами от кашля (либексин, тусупрекс, бромгексин).

4.2. Проведение ингаляций.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки пациента не беспокоит кашель.

Карта сестринского процесса.

Сестринский диагноз: Затруднение выделения мокроты.

Оценка эффективности ухода

Затруднение выделения мокроты.

Ухудшение состояния здоро-вья пациента.

Пациент отметит улучшение отхождения мокроты на 2 сутки.

У пациента не будет проблем с отхождением мокроты к моменту выписки.

1. Придать удобное положение пациенту.

2. Обеспечить питьем.

3. Обеспечить комфортные условия пребывания в палате.

4. Наблюдать за отхождением мокроты, ее характером.

5. Следить за основными параметрами жизнедеятельности и общим состоянием.

6. Проводить беседы с пациентом.

7. Выполнять назначения врача.

8. Подготовить пациента к сдаче анализов.

1. М/с обеспечит дренажное положение (позиционный дренаж) каждые 1,5-2 часа по 20 минут.

2. М/с обеспечит теплым щелочным питьем (молоко с содой, минеральной водой).

3.1. Индивидуальная плевательница с крышкой, наполненной на 1/3 р. хлорамина.

3.2. Проветривание и кварцевание палаты.

3.3. Влажная уборка палаты с применением дез. средств.

4. Количество мокроты за сутки, цвет, густота.

5.1. Измерять температуру тела (утром и вечером).

5.2. Измерять АД, пульс, ЧДД.

5.3. Наблюдать за цветом кожных покровов.

6.1. О дисциплине кашля.

6.2. О соблюдении личной гигиены и сан. эпид. режима.

7.1. Проводить массаж грудной клетки.

7.2. Обеспечить бронхолитиками (эуфиллин, бронхолитин), отхаркивающими (мукалтин, бромгексин).

7.3. Проводить ингаляции с лекарственными травами.

8. Сбор мокроты на исследование в сухую чистую посуду.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки у пациента нет проблем с отхож-дением мокроты.

Карта сестринского процесса.

Сестринский диагноз: Отсутствие аппетита.

Оценка эффективности ухода

Риск снижения массы тела.

Пациент осознает важность полноценного питания для улучшения своего здоровья к концу недели.

Масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.

1Выполнять назначения врача.

2. Обеспечить комфортные условия в палате перед едой.

3. Обучить родственников пациента.

4. Провести беседу с пациентом.

1.1 Согласно назначенной диеты, м/с включит в рацион питания:

б) мясорыбные бульоны.

1.2. Обеспечит прогулками на свежем воздухе, занятиями физической культурой за 30-40 минут до еды.

1.3. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.

1.4. Обеспечить лекарственными препаратами, улучшающими аппетит (витамины, горечи, ферменты и др.).

2.1. Проветривание палаты.

2.2. Эстетическое оформление пищи.

2.3. Обеспечение пищи в кормлении пациента (5-6 раз в день, пища в подогретом виде, малыми порциями).

2.4. Обеспечить пациента разнообразным меню, с учетом его вкуса и диеты.

3.1. Правилам кормления пациента в постели.

3.2. Подберет соответствующую литературу о положенном питании.

4.1. О необходимости полноценного питания для улучшения состояния здоровья (5-10 минут ежедневно).

4.2. О режиме питания.

4.3. Выяснила причину отсутствия аппетита.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки у пациента нет проблем с отхож-дением мокроты.

Источник

Карта сестринского ухода за стационарным больным специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Владимирской области

«Ковровский медицинский колледж им. »

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

( в качестве образца)

Методический руководитель (Ф. И.О)

Дата проверки 24.10.2016 год

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

Ф. И. О. ПАЦИЕНТА КМК

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления 18.10.16год

Дата и время выписки 27.10.2016 год

Отделение неврологическое Палата 10

Переведён в отделение: терапевтическое

Проведено койко-дней: 10

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: II Резус принадлежность: положительный

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов на пиницилин

Для инвалидов род и группа инвалидности III группа

Ф. И. О.: Пол: мужской Возраст: 36 лет(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней) Постоянное место жительства: г. Ковров ул. Федорова д.37 кв.5

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

Место работы, профессия, должность аскона ул. Фомичева клодавщик

Кем направлен больной скорой помощи Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через 2-3 часа часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз: ишемический инсульт Сестринские диагнозы: инсульт (повышение давление)

1. Причина обращения: повышенное давление, заторможенная речь, нарушение координации, перекошенное и парализовано часть лица

2. Жалобы пациента: перекошенное и парализовано часть лица правая, повышенное давление

3. Источники информации: пациент – семья

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Анамнез заболевания: сегодня 18.10 в 14:54 упал, нарушение

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции: операции по вырезанию аппендикса

6. Аллергоанамнез: на пелицилин

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: не несет наследственности предков

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: ветрянка, гриппом, простуда

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: курение с 16 лет

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

11. Способность к самообслуживанию: нужна помощь, т. к. парализована правая сторона (родные)

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

12. Взаимодействие с членами семьи: есть, состав – 3 чл.+ папа и мама (родители)

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: плохое, процедур нормальное

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание: в сознании

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

5. Рост: 170 вес 100

6. Тип конституции: гиперстеник

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: нормальное

Цвет: бледный Тургор: нормальное Влажность: кожа сухая

Дефекты: есть шрам от аппендицита

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз 13.06.15 год очки (есть, нет) нет

Контактные линзы нет пелена перед глазами нету

Двоение в глазах нормальное воспаление нету

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: нормальное

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса нету ЧДД за менуту – 28 тахапное

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная): смешанная

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)

Наличие и характер мокроты: мокроты нет

12. Сердечно-сосудистая система: гипертония

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность : пульс-94 ;

Артериальное давление на обеих руках: левая 210/150 правая 210/150

13. Желудочно-кишечный тракт: нету

Осмотр полости рта и зева: желтые зубы, язык с белым налетом

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот: увеличин в объеме

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота: мягкий

14. Мочевыделительная система:

Наличие постоянного катетера, стомы: нету

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы): увеличена

16. Нервная система: нарушена

Нарушение походки: есть (хромает на правую ногу)

Парезы, параличи: парализованная правая часть лица

Вегетативная нервная система: есть

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования

Биохимический анализ крови

Общий анализ крови

(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Головная боль, боли в области затылка

Головокружение, боли в голове

Боли в области затылка, побаливает сердце

Боли в животе, головокружение, головные боли

Усталость, боли в голове

Головная боль, боли в спине, усталость

Хочется пациенту домой

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднении в движении

Осложнения при ведении лекар. ср.

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Оценка эффектив-ности ухода

Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение

При моем сестринском уходе и назначение врача пациент к 27 числу не будет жаловаться на повышение АД

Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль

Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение

при моем сестринском уходе и назначения врача к 7 дню у пациента не будет жалоб на головные боли

Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль

Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение

при моем сестринском уходе и назначения врача к 5 дню у пациента не будет головокружения

Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить холодный компресс на лоб. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs). Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко Улыбнуться и дать положительные эмоции Выполнить назначения врача. Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД

Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головокружение

Оценка принимаемых лекарственных средств

Бронхиальные астмы, стенокардии, отеке легкого, инсультах гепертонических

Расслабляет мускулатуру бронхов, наращивает мукоцилиальный клиренс, провоцирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мускул

Вводят внутримышечно, на вес пациента

Для взрослых 6 мг/кг, ее разводят в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутрь в течении 5 минут

К расслаблению бронхов, активное дыхание, симуляции дыханию

Головокружение, возбуждаемость, головные боли, тремор, учащенное сердцебиение, аритмии, боли в сердце, снижение артериального давления

При: нарушениях кровообращениях, инсультах, энцелопатия, ангиопатия, черепно-мозговые трамвы, варикозном расширении вен и пролежнях

Стимулировать метаболизм в клетках за счет увеличения перемещения, накопления, утилизации и потребления кислорода и глюкозы

Через рот. Используют в веди инвекций (уколов) – внутривенно, внутримышечного, внутриартериального

Увеличивает: анаэробное дыхание легких

Аллергические реакции, крапивница, отеки, повышение температуры, потоотделение и тахикардия

Головокружение, расстройство равновесия, черепно-мозговая травма, нарушение походки, нарушение настроения

Влияние на обменные процессы мозга: повышение концентрации АТФ в головные ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) и фосфолипидов

Во время приема или натощак заливая жидкостью. Последнюю дозу принимать не позднее 17.00

Сут. Доза 30-160 мг/кг, кратность приема 2 раза в сутки

От 2-3 недель до 2-6 в месяц

Пррводик к значительным изменения больного, не возбуждает побуждающего эффекта

Дипрессия, эпилепсия, головокружение, головная боль, атаксии, галлюцинации

Ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, перекардит, ревматическая хорея, лихорадочный синдром

НПВП, оказывает противосполительное, анальгезирующие и жаропонижающее действие, связанное с неизбирательным торможением активности ЦОГ1 и ЦОГ2,регулирующих синтез Pg

Таблетки растворять: внутрь по 400-800 мг 2-3 раза в сутки

Лечение 6 недель, отменно проводят в течение 1-2 недель

Снижает появления: судорогов, кровоизлияния и помогает нормальному кровообращению

Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение

Наблюдал(а) за пациентом (Ф. И.О., возраст) 36 лет

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы: Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение, повышение АД

Приоритетные: повышение артериального давления (спать, дышать)

Сопутсвующие: щитовидная железа, ожирение

Потенциальные: повторение инсульта ближайшие 2-3 года

Из них решены следующие: давление, спать, дышать

Остались нерешенными: питание, ожирение (повторение исследования (изменение по ожирению))

Выполнены следующие манипуляции по уходу: личная гигиена, сон, питание

За время наблюдения и ухода состояние пациента: при моем сестринском уходе и назначения врача пациент чувствует себя лучше и не жалуется на свои проблемы

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить: улучшение – нет головокружения, головной боли, пульсирующая и давящая головная боль в области затылка, повышения артериального давления

Рекомендации пациенту и его родственникам по профилактике обострения заболевания: обучение родственников, по уходу за больным

1) Обеспечить немедленный вызов врача.

2) Обеспечить физический и психический покой.

3) Обеспечить доступ свежего воздуха

4) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.

5) Выполнить назначения врача.

6) Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).

Источник